贫困户信息登记表.doc
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件 1.贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址： ___________ 省（区、市） ___________ 市（地、州、盟） ___________ 县（市、区、旗） _________ 镇（乡、苏木） _______ 村 ______自然村（屯）联系： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：A17 识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准□市定标准 A18 贫困户属性 （单选） ： □一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户A19 是否军烈属： □√是 □否 A20 是否独生子女户： □是 □否 A21 是否双女户： □是 □否二、家庭成员信息序A2 性A4 与A5A6A8 在A9 健A10A11A12A14 是否参加大病户主A7 文校生情康状劳动务工A13 是否现A1 姓名A3 证件号码民族政治务工医疗保险号别关系化程度况况技能情况役军人面貌时间1 户主23三、致贫原因A22主要致贫原因 ( 单选 ): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地□缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后□自身发展动力不足A23其他致贫原因 ( 最多选两项 ): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚□缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足四、收入情况A39工资性收入（元）A42a计划生育金（元）A42e生态补偿金（元）A40生产经营性收入（元）A42b低保金（元）A42f其他转移性收入（元）A41财产性收入（元）A42c五保金（元）A43 生产经营性支出（元）A42转移性收入（元）A42d养老保险金（元）五、生产生活条件A24 耕地面积（亩）A28是否通生产用电A35主要燃料类型A24a 有效灌溉面积（亩）A29与村主干路距离（公里）A36是否加入农民专业合作社A25林地面积（亩）A30入户路类型A37有无卫生厕所A25a 退耕还林面积( 亩 )A31住房面积（平方米）A25b 林果面积（亩）A32是否通生活用电A26牧草地面积（亩）A33饮水是否困难A27水面面积（亩）A34饮水是否安全。
2七、帮扶责任人序号姓名性别政治面帮扶单位名称帮扶开隶属关系单位地址联系证件号码帮扶结束时间貌始时间123填表人： 联系： 户主签字： 填表日期： 年 月 日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
