r异位妊娠课件.ppt

病例 患者，女，35岁，月经3-5/40-60天，停经55天，3天前无诱因出现少量阴道流血，患者以为月经来潮，未在意，3小时前出现持续性右下腹痛，伴头晕，乏力，来医院就诊 问题： 1.病例特点是什么？ 2.初步诊断是什么呢？,,,,,,异 位 妊 娠,大连医科大学附属第一医院妇产科李超然,什么是异位妊娠？,定义：受精卵在子宫体腔以外着床 习称宫外孕,妇科急腹症,输卵管妊娠,占异位妊娠的95%壶腹部妊娠最常见为什么会发生异位妊娠,病 因,输卵管因素 输卵管炎症：异位妊娠的主要病因输卵管黏膜炎，输卵管周围炎流产和分娩后感染引起输卵管周围炎淋病和沙眼衣原体引起输卵管黏膜炎 输卵管手术史 输卵管发育不良或功能异常,病 因,辅助生殖技术 避孕失败 其他：子宫肌瘤，卵巢肿瘤，子宫内膜异位症,病 理---重点,输卵管妊娠的特点： 输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织 不能形成完好的蜕膜,四个结局： 流产 破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠,,输卵管妊娠流产：8-12W；壶腹部妊娠,受精卵种植在输卵 管粘膜皱襞中，蜕膜 形成不完整,胚泡向管腔突出， 突破包膜出血， 胚泡与管壁分离,胚泡剥离，刺激输 卵管逆向蠕动， 排出至腹腔,胚泡剥离完整，出血不多,胚泡剥离不完整，反复出血 刑场血肿,,,,,,,输卵管妊娠破裂：6W；峡部妊娠,受精卵种植在输卵管粘膜皱襞中， 绒毛向浆膜方向生长， 穿破浆膜，形成破裂,,短期内造成大量腹腔内出血，休克，腹痛剧烈，也可反复出血，形成血肿,间质部妊娠：12—16W，结局均为破裂，出血凶猛，短期出现休克。

陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，长期反复内出血形成血肿，机化变 硬并与周围组织粘连 继发性腹腔妊娠：存活的绒毛组织排至腹腔内，重新种植，继续生长发育子宫的变化：子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应临产表现---重点,停经腹痛阴道流血,并不是所有患者都有停经史,胀痛—胚胎在输卵管生长 撕裂样疼痛----输卵管妊娠破裂 肛门坠胀痛----血液聚积在子宫直肠陷凹 全腹疼痛----血液流向全腹 肩部放射痛----血液刺激膈肌,不规则阴道流血，小于等于月经量 与患者的失血量不成正比,典 型 症 状,,晕厥休克 腹部包块,体 征,一般情况：出血不多时无特殊表现腹腔内出血多时------休克表现腹部检查：下腹部压痛反跳痛，移动性浊音盆腔检查：阴道后穹窿饱满，宫颈举痛或摇摆痛，子宫漂浮感，子宫一侧或其后方 可触及肿块,诊 断,详细的病史+查体 辅助检查：HCG测定---尿妊娠试验 定性 简单血β-HCG 定量，意义更大,超声检查,后穹窿穿刺腹腔镜检查---金标准子宫内膜病理检查,后穹窿穿刺,腹腔镜检查---金标准,在确诊的基础上同时治疗,,子宫内膜病理检查,仅见蜕膜，未见绒毛,鉴别诊断,病例,患者，女，35岁，月经3-5/40-60天，停经55天，3天前无诱因出现少量阴道流血，患者以为月经来潮，未在意，3小时前出现持续性右下腹痛，伴头晕，乏力，来医院就诊。

查体：T:36.8°C，P:100次/分，BP:90/60mmHg贫血貌，右下腹部压痛反跳痛，移动性浊音(+)，阴道后穹窿饱满，宫颈举痛，子宫右侧可触及包块D=4cm，压痛（+）尿妊娠试验（+），血β-HCG 3360IU/L彩超提示子宫内膜厚5mm，子宫右后方可见包块4×4×3.5cm后穹窿穿刺抽出不凝血3ml.,异 位 妊 娠,治 疗,适应症：无明显腹痛，出血少随诊可靠；无发生破裂证据血β-HCG <1000U/L且继续下降输卵管妊娠直径＜3cm无腹腔内出血,期待疗法,药物治疗,适应症：无药物治疗禁忌症未发生破裂或流产输卵管妊娠直径≤4cm 血β-HCG <2000U/L无明显内出血,MTX治疗 中药治疗,方法： 甲氨喋呤(MTX)0.4mg/kg.d×5d im1mg/kg 单次 im 50mg/m2 im 单次 im观察：治疗第四日和第七日监测血β-HCG 若＜15% 重复治疗 每周监测血β-HCG 直至5U/L,显效用药后14日血β-HCG 下降并连续3次阴性腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止,病情无改善，甚至发生急性腹痛或腹腔内出血征象， 需急诊手术治疗,手 术 治 疗,适应证：生命体征不平稳或有腹腔内出血征象；诊断不明确；异位妊娠有进展者；随诊不可靠者；期待疗法或药物疗法禁忌证者。

保守性手术有生育要求者，特别是对侧输卵管已经切除或有明显病变者持续性宫外孕：保守手术后，残余滋养细胞可能继续生长， 再次发生出血，引起腹痛根治手术：无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者腹腔镜手术腹腔镜下行输卵管开窗取胚术，输卵管切除术，同时可将MTX注入妊娠囊内或输卵管系膜内病例,患者，女，35岁，月经3-5/40-60天，停经55天，3天前无诱因出现少量阴道流血，患者以为月经来潮，未在意，3小时前出现持续性右下腹痛，伴头晕，乏力，来医院就诊查体：T:36.8°C，P:100次/分，BP:90/60mmHg贫血貌，右下腹部压痛反跳痛，移动性浊音(+)，阴道后穹窿饱满，宫颈举痛，子宫右侧可触及包块D=4cm，压痛（+）尿妊娠试验（+），血β-HCG 3360IU/L彩超提示子宫内膜厚5mm，子宫右后方可见包块4×4×3.5cm后穹窿穿刺抽出不凝血3ml.,异 位 妊 娠,小 结,定义 病因 病理结局：四个 临床表现：停经 腹痛 阴道流血 查体：宫颈举摆痛 辅助检查：HCG 超声 后穹窿穿刺 治疗：期待 药物 手术,,谢 谢！,。