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第四单元临床预防服务第一节临床预防服务的概述一、临床预防服务概念1.临床预防服务（c l i ni c a l pr e ve nt i ve s e r vi c e）定义是指由医务人员在临床场所对健康者和无症状“患者”的健康危险因素进行评价，实施个性化的预防干预措施来预防疾病和促进健康（无症状“患者”：高危人群）2.健康管理（he a l t h m a na ge m e nt）定义是指对服务对象的健康危险因素进行全面、系统和针对性地调查、评估并进行干预，减少健康危险因素的威胁、早期发现并及时治疗疾病、对所患的疾病进行有效地治疗和预防并发症的发生，从而经济有效地避免早亡和提高生活质量的过程3.临床预防服务的内容（1）健康咨询：（2）健康筛检：（3）免疫接种：（4）化学预防：指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生4.临床预防服务的意义能有效地调动个人改善不良行为与生活方式的积极性和主动性，患者对医务人员的建议也有较大的依从性；及时有针对性地提出预防保健的建议，纠正不良的健康行为、早期发现疾病并及时治疗，改善患者生活质量并延长寿命。

5.实施临床预防服务的原则①重视危险因素的收集②医患双方共同决策③以健康咨询与教育为先导④合理选择健康筛检的内容⑤根据不同年龄性别的特点开展针对性的临床预防服务二、健康危险因素评估1.健康危险因素评估的概念（he a l t h r i s k a s s e s s m e nt）是指从健康信息咨询或调查、体检和实验室检查等过程中收集各种与健康相关的危险因素信息，对未来的健康风险进行预测、并为开展干预提供依据2.健康危险因素收集危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素如不健康的行为（如吸烟）、疾病家族史、暴露于不良的环境以及有关的职业、血压、血清胆固醇浓度过高、超重、心电图异常、过去病史等健康危险因素收集就是收集这些危险因素的过程3.危险度评估是根据所收集到健康危险因素，对个人健康状况及未来患病和（或）死亡危险性可能性的量化估计Y（患病风险）＝f（f 1X 1+ f 2X 2+ f 3X 3…）危险因素三、健康维护计划的制订与实施1.健康维护计烟概念健康维护计划（he a l t h m a i nt e na nc e s c he dule）是指在特定的时期内，依据患者的年龄、性别以及具体的危险因素等而计划进行的一系列干预措施。

具体包括：做什么、间隔多久、何时做等2.健康维护计划制定的原则①根据危险度评估结果找出最主要的危险因素进行干预；②结合具体情况、资源的可用性和实施的可行性，选择合适的的干预措施；③计划的制定应与"患者"共同商量确定④制定行为改变的目标要切实可行，应该从小而简单开始3.健康维护计划的实施首先是建立健康维护流程表，在此基础上，制定某项健康危险因素干预行动计划在实施过程中，需要加强健康维护的随访，跟踪"患者"执行计划的情况以及感受和要求，以便及时发现问题第二节健康相关行为干预一、行为及其与健康的关系1.行为的概念人的行为是指具有认知、思维能力、情感、意志等心理活动的人，对内外环境因素作出的能动反应人的行为由如下5个基本要素组成：行为主体一人行为客体一行为的目标行为环境一主体与客体发生联系的客观环境行为手段一主体作用于客体所应用的工具或使用的方法行为结果一主体预期的行为与实际完成行为至今的符合程度2.行为与健康的关系国内外的研究均显示，行为与生活方式因素在疾病的发生发展中占据了突出地位世界卫生组织2002年估计，全球三分之一以上的死亡可归因于吸烟、酗酒、不健康饮食等十种行为危险因素3.健康相关行为（he a l t h- r e l a t e d be ha vi or）指任何与疾病预防、增进健康、维护健康及恢复健康相关的行动。

二、健康行为改变的理论及影响健康行为的因素1.“知信行”模式知信行是知识、信念和行为的简称，健康教育的知-信-行（K now l e dge , A t t i t ude , B e l i e f ,a nd P r a c t i c e , K A B P或K A P）模式认为：健康知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力知-信-行理论可以简单地表示为：知识、信念与态度、行为之间存在着因果关系，但有了前者并不是一定导致后者行为改变是目标，若要改变行为，必须有相关的知识作基础，以信念作为动力知识是行为改变的必要条件，但不是充分条件，只有对知识进行积极的思考，才有可能逐步上升为信念，产生行为动机在健康教育促使人们形成健康行为或改变危害健康行为的实践中，常常遇到“知而不信”、“信而不行”的情况2.健康信念模式用于解释人们的预防保健行为，特别是分析哪些因素影响人们遵从医学建议的行为它认为人们要接受医生的建议而采取某种有益健康的行为或放弃某种危害健康的行为，需要具有以下几方面的认识1）知觉到某种疾病或危险因素的威胁，并迸一步认识到问题的严重性。

2）对采取某种行为或放弃某种行为的结果的估计3）效能期待：也称为自我效能，指对自己实施和放弃某行为的能力的自信3.行为改变阶段模式（s t a ge s of c ha nge m ode l）包括行为变化阶段和变化过程两部分1）行为变化阶段有以下5个阶段：无转变打算阶段；打算转变阶段；转变准备阶段；行动阶段；行为维持阶段2）变化过程（t he pr oc e s s e s of c ha nge）：该模式认为行为改变中的心理活动包括了认知层面及行为层面4.社会认知理论认为：个体在特定的社会情境中，并不是简单地接受刺激，而是把外界刺激组织成简要的、有意义的形式，并把已有经验运用于要加以解释的对象，在此基础上才决定行为方式社会认知理论的主要内容1）交互作用：包括环境和个人特性的双向作用与环境和人的行为之间的双向交互作用2）观察学习：个体通过观察来学习，了解社会环境，进而形成行为3）情感：情感的控制也是行为形成和转变的重要因素在行为形成和改变的过程中会出现一些情感性问题，这种情感干扰因不同的人，在不同的文化环境中有很大不同4）环境：环境要通过人的主观意识起作用当人们意识到环境提供了采取某类行为的机会时，人们可能克服障碍而形成该行为。

5.格林模式又称为P R E C E D E - P R O C E E D模式，由L a w r e nc e G r e e n和M a r s ha l l K r e ut e r创立P R E C E D E，是一个系统的计划制定过程；P R O C E E D是干预过程的要素P R E C E D E - P R O C E E D框架形成了一个完整的健康教育与健康促进的计划、实施、干预、评估的模式影响健康行为的因素人的行为受到多种因素包括个人因素、环境因素、他人因素这些因素和水平间既存在相互联系又相互作用，即健康行为的生态模式影响健康行为的因素概括地讲可分为如下三个方面：（1）倾向因素（pr e di s pos i ng f a c t or s）：先于行为，是产生某种行为的主观动机、愿望，或是诱发某行为的因素倾向因素包括知识、态度、信念和价值观，也可包括个人技巧2）促成因素（e na bl i ng f a c t or s）：是指促使某种行为动机或愿望得以实现的因素，即实现某行为所必需的技术和资源包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技术行政的重视与支持，法律政策等也可归结为促成因素。

在健康教育过程中只强调目标人群主观的倾向因素而不为其创造客观的条件，行为和环境改变的目标是难以实现的3）强化因素（r e i nf or c i ng f a c t or s）：是激励行为维持、发展或减弱的因素主要来自社会的支持、同伴的影响；领导、亲属以及保健人员的劝告和奖励，也包括对行为后果的感受这种感受有社会效益型的，如受到社会的承认与赞扬；生理效益型的，如通过体育锻炼后感到食欲增强，舒适；心理效益型的，如改变精神面貌，增强自尊等此外，强化因素也可以是实质性的奖励三、健康教育健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，自愿采纳有利于健康行为、生活方式的教育活动与过程健康教育与卫生宣传：健康教育是有计划、有组织、有系统的教育活动；卫生宣传通常只指卫生知识的单向传播，其特点是：宣传对象比较泛化；不注重反馈信息和行为改变效果；往往带有“过分渲染”的色彩，主要实际效果侧重于改变人们知识结构和态度四、健康促进1.健康促进的定义：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增强人们改进和处理自身健康问题的能力包含了个人、群体行为以及政府行为（社会环境）改变三个方面。

2.健康促进的十个活动领域：①建立促进健康的公共政策；②创造健康支持环境；③加强社区行动；④发展个人技能；⑤调整卫生服务方向；（⑥促进对健康的社会责任；⑦增加健康投资来解决健康和社会的不公平；⑧巩固和拓展健康的伙伴关系；⑨增强社区能力；⑩建立健康促进的有力保障）3.健康促进的三项基本策略（1）倡导（a dvoca c y）：是形成或捍卫一个理由的过程健康促进中主要是要倡导政策支持、社会各界对健康措施的认同和卫生部门调整服务方向，激发社会关注和群众参与，从而创造有利健康的社会经济、文化与环境条件2）增权（e m pow e r m e nt）：是帮助群众具备正确的观念、科学的知识、可行的技能，激发其朝向完全健康的潜力，使群众获得控制那些影响自身健康的决策和行动的能力的过程3）协调（m e di a t i on）：是指让利益冲突各方围绕促进和保护健康而妥协的过程2.临床健康咨询的基本模式及原则（1）健康咨询（2）健康咨询的基本模式（“5A模式”）：五个基本的步骤：①评估（A s k/ A s s e s s）；②劝告（A dvi s e；③达成共识（A gr e e，指根据患者的兴趣、能力共同设定一个改善健康/行为的目标）；④协助（A s s i s t，为患者找出行动可能遇到的障碍，帮助确定正确的策略、解决问题的技巧及获得社会支持；⑤安排随访（3）健康咨询的原则：①建立友好信赖关系；②鉴定需求；③调动参与；④保守秘密第三节吸烟的控制（一）吸烟的主要危害吸烟是一种成瘾性行为，它是慢性病的主要危险因素。

吸烟可引起人的短期及长期健康危害，包括心脏病发作和脑卒中、肺癌和其他癌症（喉、口腔、咽、食道等）以及慢性阻塞性肺部疾患吸烟孕妇的胎儿易发生早产和体重不足吸烟不仅危害吸烟者本人，而且还殃及其周围的人二）烟草使用的人群基本结构及预防与控制目标烟草使用的人群基本结构是在一般人群中有不吸烟者、开始吸烟者、烟草使用依赖者，被动吸烟者以及由于烟草危害导致的疾病患者及死亡因此，烟草预防与控制的主要策略和目的为：①减少不吸烟者被动吸烟的机会，保护不吸烟者；②消除吸烟的促动因素，阻止新烟民的产生；③提高戒烟率最终目标是预防和控制因吸烟所致的疾病和早亡三）控烟的有效策略及措施1.减少被动吸烟的策略及措施在指定区域内禁止和限制吸烟的政策、规章制度和法律2.减少新吸烟者的策略及措施（1）提高香烟的单位价格（政府立法提高烟草税）2）大众媒体教育，通过长期、反复使用简要的信息进行宣传来提醒与敦促儿童与青少年远离烟草3.适合于社区戒烟的策略及措施（1）提高香烟的单位价格（政府立法提高烟草税）2）大众媒体教育，通过长期、反复使用简要的信息进行宣传来提醒与敦促吸烟者戒烟4.适合于卫生保健系统水平上开展戒烟的系统策略及措施（s ys t e m s a ppr oa c he s）（1）包括随访支持的多措施戒烟干预。