病例5--脑出血上课讲义.docx

例 5--脑出血病例5--脑出血一、简要病史：患者祁某，男性，39岁家庭情况：育有一子一女职业：农民饮食：普食经济情况：城镇医保，家庭经济状况一般既往史既往高血压病史5年，否认输血史，否认‘糖尿病’’肝炎、结核’等传染 史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏家族史：否认家族性遗传病史入院原因：主因入院前3小时无明显诱因突发头痛，头晕，伴右侧肢体活动不利，恶心呕吐，为非喷射性咖啡色胃内容物，入院前 2小时意识障碍，来我院急诊行 头颅CT检查后以“左侧基底节区脑出血破入脑室”收入我科住院治疗，平车送入为进一步诊治于2017年1月22日22:49收住我科住院治疗，平车送入诊断：左侧基底节区脑出血、原发性高血压 3级、应激性溃疡病情摘要：（一）一般检查T: 36.5C P： 80次/分 R: 20次/分 Bp： 200/140mmHg患者一般情况：发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及月中大，颈软，胸壁无压痛，心肺听诊正常，双肺呼吸音消，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音4-6次/分，脊柱四肢无畸形二）神经系统体征患者深昏迷状态、双眼球居中位，双侧瞳孔左：右 =2: :2mm,光反应迟钝（十）,颈亢（+）,痛刺激左侧肢体屈曲，肌力 2级，右侧肢体肌不动，肌力0级，双侧双侧巴氏征（+）检查及化验：入院后完善术前准备，急查血常规、大血生化、凝血四项，肝炎标记物、HIV抗体、梅毒抗体、血型鉴定、心电图，备皮、留置尿管等。

治疗：入院入院后给予多功能心电监护、氧气吸入、静脉予脱水、降压药物，同时予术前准备，完善术前各项检查，无明显手术禁忌症，术前30分钟肌注阿托品0.5mg,鲁米那0.2g,于23:05由护士护送去手术室全麻下行颅内血月中清除术+去骨瓣减压术+双侧脑室钻孔引流术+气管切开术，（术后昏迷状态，头部接三根引流管分别是脑室、血月中腔及皮瓣下引流管）于 6: 30手术结束转入Icu进一步给予呼吸、生命支持术后第八天（1.30）患者家属要求转回我科，科住院会诊后转回我科继续治疗，患者昏迷状态；气管切开状态，双瞳孔不等大，左：右 =2:3mm,光反应（十）,颈亢（+）,痛刺激左侧肢体定位，右侧肢体伸直，双侧巴氏征（+）双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部伤口无菌敷料覆盖，脑室引流管2根，引流通畅，予脱水、降压、健脑、保护胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等对症治 术后第九天（1.31）患者引流管已留置9天闭管24小时，患者无明显不适， 在无菌条件下拔除脑室外引流管，确认管端完整，伤口换药，无菌辅料覆盖并 固定继续予降颅压、抗感染、营养神经等对症支持治疗术后第十二天（2⑶患者神志恍惚，双瞳孔等大等圆，左：右 =3:3mm,光反 应（+）,气管切开状态，请耳鼻喉科医生会诊更换金属气管套管，痰培养回 报：肺炎克雷菌，对头抱他呢敏感，予头抱他噬抗感染治疗，予床旁隔离。

术后第十六天（2.7）患者神志恍惚，气管切开状态，头部伤口换药，间断拆线术后第十九天（2.10）患者神志恍惚，气管切开状态，头颅 CT示左侧基底节区 及脑室内脑血月中明显吸收、胸部 CT示两肺高密度影明显吸收，试堵气管套 管术后第十九天（2.10）患者神志恍惚，气管套管试堵中，无喘憋，拔除气管套管，封闭气管切开伤口，注意观察患者病情变化术后第35天（2.26）患者神志清楚，感觉性失语，双瞳孔等大等圆，左：右=3:3mm,光反应（+）,左侧肢体从嘱活动，右侧肢体痛刺激屈曲，双侧双侧巴氏征（+）,继续之前治疗转归：术后第52天患者神志清楚，不语，精神差，双眼球居中位，双瞳孔等大等圆，左：右=3:3mm,光反应（++）,左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力1级，双侧 双侧巴氏征（+）,头部伤口、气管期开处伤口甲级愈合，自动出院二、问题：（一）根据出血部位，脑出血分哪几型？1基底节区出血2脑叶出血3脑干出血4小脑出血5脑室出血（二）什么是基底节脑出血？壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室（三）基底节出血症状及体征有哪些？基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。

①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占 50%~60% ,主要有豆纹动脉外侧破裂引起，出血后可突破至内囊，主要表现为（三偏）对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等②丘脑出血：临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命③尾状核头出血：较少见四）简述意识障碍分级？意识障碍分嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷（1）嗜睡：为意识障碍的早期表现，患者持续的 处于睡眠状态，但能被重复的刺激所唤醒，并能回答一些简单的提问，一旦刺激停止，患者又入睡2）昏睡：患者需要极强的刺激才能唤醒，患者对痛刺激仍然有逃避反应，但已无语言反应，仅发出咕哝声或说出一些毫不相干的字、词刺激停止时，患 者又立刻沉睡(3)浅昏迷：浅昏迷患者不能被外界唤醒，但对光反射和角膜反射仍然存在， 压眶使患者有逃避反应4)深昏迷：患者无任何自主反应，对光反射、角膜反射及压眶反射均消失(五)何谓颅内压增高？临床表现有哪些？1、颅内高压：是指颅内容物对颅腔所产生的压力，正常成人平卧位的颅内压力位0.7-2.0kpa颅内压持续超过2.0kpa (200mmH20)时称颅内高压2、临床表现：(1)头痛：头痛常为持续性，伴有阵发性加剧，夜间、清晨较重，咳嗽或打喷 嚏、用力、弯腰、低头时加重。

2)呕吐：是因迷走神经核团或迷走神经根受刺激所引起，典型表现为与饮食 无关的喷射性呕吐3)视乳头水月中：系因颅内高压引起眼底静脉回流受阻之故，可出现视力减退 或失明4)其他症状：意识障碍、外展神经麻痹、癫痫发作、血压升高、呼吸深慢、 脉搏缓慢儿童常有头围增大、颅缝分离、头皮静脉怒张、前凶门隆起、张力 增高等亦可有体温升(六)简述肌力分级？0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力七）脑室外引流如何护理？1、正确设置引流高度管路标识清楚，脑室外引流管应置于（患者平卧位以耳屏为基线，侧卧位以正中矢状线为基线 ）高出脑室平面10-15cm ,以维持正常 的颅内压2、保持引流管通畅避免打折、受压、脱落，做好安全护理，防止引流管脱出，妥善固定，加床档，躁动患者适当约束四肢，严格交接班3、观察并记录引流的颜色、性状、量若短期内引出大量血性脑脊液，提示 脑室内出血，引流液呈毛玻璃状或有絮状物说明有感染存在，应及时报告医生 并紧急处理4、严格无菌操作，伤口敷料被血液、渗出液污染时应及时更换无菌纱布。

5、早期禁忌引流过快，必要时适当挂高引流袋，以免导致低颅压性头痛、呕吐，同时颅内压较高情况下骤然减压可导致硬膜外或硬膜下血月中，甚至发生脑疝6、防止引流过量，24小时总引流量不超过500毫升7、不可上提或抬高引流袋，搬移病人或拔管时应夹闭引流管，以免管内液体逆 流引起颅内感染8、密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化9、及时拔管，术后3-4日拔管，一般不超过一周拔管前夹闭引流管 24-48小 时，观察病人有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，若有立即报告医生开放引流管，无可拔除引流管八）气管切开患者观察要点有哪些？(1)注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化,特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包2) 观察气管分泌物的量及性状3) 观察缺氧症状有无改善(4) 4.严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气月中、皮下气月中等九)气管切开患者吸痰注意事项有哪些？(5) 严格无菌技术操作，及时吸痰，每次吸痰时均需更换吸痰管，应先吸气管内再吸口鼻处，最后吸囊上分泌物2)严格掌握两个冲洗灌的使用方法，避免二者混用，无菌冲洗灌每4h更换一次，吸痰后冲洗灌应保持清洁状态，24h更换一次，防止感染。

3)吸痰管外径应《气管插管内径的1/2,患儿吸痰时，吸痰管宜细，吸力要 小4)插入吸痰管时不可有负压，以免引起呼吸道粘膜损伤5)吸痰压力成人维持在0.02-0.04MPa,婴幼儿应在0.008-0.013MPa,即(6)每次吸痰时间＜15s,最多不超过3次，停2-3min后再重复吸7)吸引过程中密切注意患者的呼吸和血氧饱和度，如患者憋气、剧烈咳嗽时，应立即拔除吸痰管，以防窒息吸痰前后加大吸氧浓度，前防患者缺氧， 后防肺不张8)贮液瓶内痰液不得超过2/3,应及时倾(十)耐药菌患者管理措施有哪些？1、立即下“床旁隔离”医嘱2、隔离病人：(1)有条件住单间；无条件同类患者住一起，避免与有开放伤口、免疫功能低 下患者住在一起2)床间距大于1.1米3)减少人员进出4)床头悬挂隔离标识及快速手消毒凝胶、病历夹子粘贴耐药菌标识3、切断传播途径(1)加强手卫生的管理2)严格无菌技术操作3)合理使用抗菌药物(4)做好个人防护：有可能造成污染时注意穿隔离衣、戴手套及护目镜等5)注意患者周围坏境及物表的消毒6)做好医疗废物的管理7)临床症状好转、治愈或标本检测阴性解除隔离8)做好家属宣教工作9)做好患者终末消毒工作。

4、保护易感人群H^一)如何预防脑出血的复发？1、生活起居要有规律，保证充足睡眠，劳逸结合，尽量避免长期过度紧张2、心情要舒畅，多从事一些有利于身心健康的娱乐活动3、保持情绪稳定，心胸要宽阔，遇事要做好心理调节4、维持血压稳定高血压患者必须在医生指导下服用降压药，使血压维持在理 想的水平定时测量血压并记录，以便掌握血压变化情况5、饮食要清淡，少食高脂肪、高糖食物，不暴饮暴食，不吸烟，不饮酒6、保持大便通畅7、控制食盐入量，每日控制在 6g以下长期多食则血容量增加，血压升高, 易出现脑出血.。