ipo／新三板股东访谈笔录()20160331jj.doc

访谈笔录时间：2016年月日上午/下午地点：［］询问人：□证券股份有限公司□律师事务所被询问人：［］公司［］笔录内容问：您好，请问您是［］先生吗？答：是的问：我们是［］律师事务所律师，和［］证券股份有限公司就［］公司（以下简称“［］”拟申请在全国中小企业股份转让系统挂牌/首次公开发行股票并上市过程中涉及的几个问题，我们想跟您核实一下，希望您能实事求是地回答问题答：好的1、问：能出示一下您的身份证，并让我们复印一份吗？答：好的2、问：目前您直接持有［］［］万股股份，间接持股［］股股份，合计持股比例为［］%该情况是否属实？答：属实3、问：［］年［］月，［］设立，您出资［］万元，占注册资本的［］%，以上情况是否属实？您出资的来源是什么？以上出资是否缴足？答：以上情况属实出资来源为［］以上出资已经全额缴足4、问：［］年［］月，［］注册资本由［］万元人民币增加至［］万元人民币，其中您又增加出资［］万元人民币本次增资，股权变动完成后，您持有［］共计［］万元股权以上情况是否属实？上述增资的资金来源是什么？以上出资是否缴足？答：以上情况属实，增资的资金来源为【】以上出资已经全额缴足5、问：［］年［］月，您将持有的［］［］万股转让给［］，上述股权转让产生的原因是？上述股权转让价款是否已经全额支付？股权转让过程是否在法律税务等方面存在纠纷或潜在纠纷？答：原因是［］。

上述股权转让价款是否已经全额支付股权转让过程不否在法律税务等方面存在纠纷或潜在纠纷6、问：［］年［］月，［］将其持有的［］［］万股转让给［］，股权转让后，您作为［］的股东共计持有公司［］%的股权请问上述情况是否属实？您此次受让股权的原因是什么？上述股权转让价款您是否已经全额支付？股权转让过程是否在法律税务等方面存在纠纷或潜在纠纷？答：上述情况属实我本次受让股权的原因是【】上述股权转让价款我已经全额支付，并且不存在法律、税务等方面的纠纷及潜在纠纷7、问：［］年［］月，［］有限整体变更为［］，注册资本［］万元，折合股份［］万股，您直接持有［］［］万股上述情况是否属实？答：属实8、问：目前您所持有的［］上述出资份额是否是您真实持有？是否存在通过委托、信托等方式为第三人代持有或代他人持有的情形？答：是我真实持有不存在通过委托、信托等方式为第三人代持有或代他人持有的情形9、问：历史上您所持有的［］的出资份额是否均是您真实持有？是否存在通过委托、信托等方式为第三人代持有或代他人持有的情形？答：是我真实持有不存在通过委托、信托等方式为第三人代持有或代他人持有的情形10、问：您直接持有的［］的股权是否设定了抵押、质押或其他权利负担？是否存在纠纷或潜在纠纷？答：否。

11、问：您是否存在除了［］的对外投资情况？如有，请详细陈述公司名称：投资金额：万元所占比例：%12、问:您是否在［］之外的企业任职？答：［］公司名称：［］职位：［］13、问：您与［］的其他自然人股东是否有亲属及其他关联关系？如果有，具体关系是什么？答：［］14、问：您与［］其他董事（包括［］）、监事（［］）和其他高级管理人员（［］）是否有亲属及其他关联关系？如果有，具体关系是什么？答：［］15、问：您与［］证券股份有限公司、［］律师事务所、［］会计师事务所（特殊普通合伙）是否有劳动关系或其他关联关系，与上述中介机构的员工是否有亲属及其他关联关系？如果有，具体关系是什么？答：没有16、问：以上所述是否是您真实意思表示？答：是17、问：请您看一下笔录内容，是否与您刚才所表述的一致如果一致请签字确认答：一致询问人签字：被询问人签字#。