“神木模式”的三大核心走向全民医疗保险医保购买医药服务医疗服务市场化.docx

本文格式为Word版，下载可任意编辑“神木模式”的三大核心走向全民医疗保险医保购买医药服务医疗服务市场化 筹划经济时代公费医疗体制的全民化，更具有误导性和危害性 一、神木模式特征之一：走向“全民医疗保险” 议论“神木模式”，首先需要回复，其制度安置毕竟是不是“全民免费医疗”？早在“神木模式”声名鹊起之时，本文第一曾通过对其政策文件的考察指出，在新医改的大背景下，神木医改的制度模式并不是“全民免费医疗”而是“全民医疗保险”这一判断现在已经得到了充分的表明 一般认为，英伦三岛、北欧、南欧、中国香港地区以及相当一片面进展中国家（一般为前英国殖民地）实行“全民免费医疗”，全体合法居民无需缴费，自动成为受益者然而，根据《神木县全民免费医疗实施手段（试行）》（神政发〔2022〕3号），“未加入城乡居民合作医疗和职工根本医疗保险的人员不予享受免费医疗” 其实，神木县同全国其他好多地方（尤其是推进了医疗保障体系城乡一体化的地方）大同小异，建立了以城镇职工根本医疗保险和城乡合作医疗为主干的根本医疗保障体系，其中在其他地方一般以“城乡居民根本医疗保险”命名的制度在神木县被冠名为“城乡合作医疗”。

名称如何并不重要，重要的是城镇职工医保和城乡合作医疗本质上都是社会医疗保险制度，参保者都需要缴费无论缴费水平是高是低，只有参保者才能享受医疗保障待遇即便医疗保障水平很高，或者说在某种条件下参保者所采纳的某些医疗服务或药品根本上“免费”，也不过说明这是一种医疗保险制度 在2022年之前建立笼罩城乡民众的根本医疗保障体系，正是国家“新医改方案”提出的改革目标之一可以说，神木医改提前实现了国家“新医改方案”的目标要求，即至少在户籍人口范围内真正实现了“全民医疗保险”但是，这一点并非“神木模式”的独有之处从理论的角度来看，全民医疗保险中的 “全民”不应限于户籍人口，而应扩及全体居民；从实践的角度来看，中国好多地方根本医疗保障体系的笼罩面已经从户籍人口扩及常住居民了，尤其是笼罩了在当地工作的外来务工人员而且，将城镇居民医保与新农合合并，建立城乡一体化的城乡居民医保，这已经成为好多地方的实践，而且好多地方居民医保的城乡一体化早在几年前就已开展起来了因此，无论就“全民”与否，还是在医保的城乡一体化上，“神木模式”并没有任何神秘之处 “神木模式”之“神秘”，主要在于大大提高了城乡居民医疗保险的筹资水平和保障水平。

实质上，“神木模式”意味着“公共财政补需方”原那么的大力落实，城乡居民医保的筹资水平随之大幅度提高，城乡居民医保的支付水平大幅度提高，最终全体参保者看病治病时的自付比重较低神木县在2022年安置了1.5亿元的财政预算，占其当年财政支出的5.2%，用于“全民免费医疗”其给付范围包括三片面：其一是普遍门诊，每一个参保居民获得一个个人账户，每人每年获得100元的门诊补贴；其二是慢性病年度限额报销，2022年规定了23种，到2022年增多为36种；其三是其给付布局的核心片面，即住院费用报销，其给付规矩如表1所示 与全国各地根本医疗保险相比，神木“全民免费医疗”的住院给付在布局上可谓大同小异，均设立起付线和封顶线，只不过在县内就医时起付线与封顶线之间的医药费用实施“全额报销”所谓“免费”的特色，正是表达在这一点上当然，“全额报销”并非适用于两线之间的全体住院医药费用，而是设定了特意的医疗服务和药品目次，这就是国际医保实践中所谓的“正面目次”（positive list）而且，在给付布局设计的制度细节上，神木县就不同类型定点医疗机构设定了区别性起付线，引导参保者更多利用当地的、基层的医疗服务这两个特征在全国各地的医保政策中都有，甚至在好多国家和地区的医疗保障体系都有，并非神木独有。

简言之，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付布局，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数城乡参保居民住院费用的实际补偿率从2022年3月开头到2022年8月，神木县患者在县内住院费用的实际补偿率稳步上升，由最初的缺乏72%稳步上升到86%上下实际上，在医改之前，当地只有城镇职工和公务员的住院费用实际补偿率达成了这个水平作为一种保障水平适当而充分的全民医保制度，神木的“全民免费医疗”得志了参保者大病治疗的根本需要这是“神木模式”最显著的效果，也是其最让人称道的地方 从制度对比的角度来看，“全民免费医疗模式”与“全民医疗保险模式”是国际最为通行的两大医疗保障制度两大模式的主要识别在于筹资机制的不同：全民免费医疗的筹资主要来源于一般税收，而全民医疗保险那么来源于专项税收（或缴费）尽管筹资机制的不同会对医疗保障的公共管理带来确定的差异，但是从公众的角度来看，两种模式并无显著的不同无论是纳税还是缴费，老百姓的关注点主要在于看病治病时自付比重的上下假设自付比重很低，甚至可以疏忽不计，那么在日常用语中，人们不免会使用“免费医疗”的字眼当然，假若全民医疗保险制度是由政府高补贴来支撑，亦即社会医疗保险基金的主要筹资来源是政府财政，那么这种全民医疗保险被称为“全民免费医疗”尽管有欠严谨，但也未尝不成。

然而，需要指出的是，在中国的社会舆论和政治环境中，“免费”字眼有着特殊的意涵，其使用也会产生特殊的功用全体人都知道，在医疗政策领域，“全民免费医疗”这个提法远比“全民医疗保险”更具有轰动效应，当然，其轰动效应所带来的后果也具有好多不确定性在轰动效应淡化之后，我们可以得出结论，神木所谓的“全民免费医疗”，实际上就是一种政府补贴水平较高、给付水平较高的全民医疗保险制度 二、神木模式特征之二：医疗保险添置医药服务 医疗保障体系健全与否，筹资机制仅是其一个维度至少还有两个其他的维度更加重要：其一是医疗保障体系对医疗服务供给方的支付机制，通称“供方支付”（provider payment）；其二是医疗服务供给方的制度和组织布局，关键在于是否存在着某类医疗机构独大甚至垄断的格局神木模式”的其次大特点，在于强化了“支付或付费”这一环节，而在全国其他大量地方，这一环节相当薄弱 实际上，改革医保机构的供方支付方式，是全球性医疗体制改革所面临的一个共同难题当民众的医药费用搜集起来之后，医保机构就成为参保人的经纪人，其职责是代表参保者的利益向各类医疗机构以团购的方式添置医药服务，其团购的概括方式表达在医保机构对医疗机构的各种支付方式。

医保供方支付的方式多种多样，其不同的组合方式，会对医疗服务供给方产生不同的鼓舞机制，促使后者选择不同类型的诊疗和用药路线如何对供方支付方式加以高明的组合，亦即改革原有的供方支付方式，从而创造一个良好的鼓舞机制，促使医疗机构关注医药服务的本金—效益比（cost-effectiveness，俗称“性价比”），就变得至关重要 传统的付费方式是按工程付费，其特点是服务供给者 （即医疗机构）对于费用操纵缺乏积极性由此，以多开药、开贵药、多检查为特征的“供方诱导过度消费”，在医疗服务领域分外盛行，以致引发民怨好多人把这种现象的产生归结为医护人员的道德意识薄弱或者医疗机构由于市场化而产生的逐利行为，其实这种诊断是有问题的根本的理由在于付费方式，即按工程付费对于医疗机构来说，按工程付费所创造的鼓舞机制轻易使得供方诱导过度消费展现的概率增大，这是一个全球性的现象，绝非中国医护人员医德不佳所致 世界各国的医保机构，无论是公费医疗管理机构，还是社会医疗保险机构，还是商业医疗保险公司，根本上都在探寻其他各种付费方式的组合，片面替代原来盛行的按工程付费就医保付费改革，“新医改方案”第十二条中写道：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立鼓舞与惩戒并重的有效约束机制。

除了“新医改方案”列举的这几种付费方式之外，在世界各国普遍采用的其他付费方式包括：按服务单元付费、按服务人次数付费这些付费方式看起来五花八门，但其共同特色，就是付费方对医疗机构采取打包预付制，只不过打包的标准不一而已 “神木模式”的一个重要特点在于，在公共财政大力落实了“补需方”的原那么之后，神木的医保机构推进了医保供方付费方式的改革神木医保付费改革主要针对住院服务，根本上采用按服务人次付费，辅之以少量的单病种付费需要指出的是，神木的医保付费改革还有好多不尽令人合意之处，在改革的实践中展现了一系列新的问题，包括：（1）市场化的添置机制与医药价格的行政管制相冲突：由于医疗服务和药品价格的现行行政定价方式与按工程付费相适应，因此医疗服务的人力本金在其他新医保付费模式无法得到适当的表达，从而极大地挫伤医疗机构采纳新付费方法的积极性；（2）医保机构对医药服务的添置行为展现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政检查来推进新付费机制，而对服务添置的合同管理极为薄弱；（3）谈判机制的非制度化：医保机构与医疗机构相互扯皮，新医保付费方式的标准制定也缺乏公开通明性；（4）付费方式选择的重复博弈：尽管各地采用了不少新付费方法，但照旧用按工程付费的方式来结算，于是新付费方式向旧结算手段回归了，按工程付费照旧发挥主导作用，付费改革的效果不明显。

当然，展现这些新问题并不古怪世界各国的医保付费改革大多经过10年的重复博弈才稳定下来中国的全民医保才刚刚成形，“神木模式”也还不到两周岁，医保付费改革才刚刚上路，但是，其重要意义不成低估在神木县，医疗保险添置医药服务的制度架构已经成形，现在所需要的是不断完善其制度细节医保付费改革意味着医保机构对医疗机构的诊疗行为将产生深刻的影响 三、神木模式特征之三：医疗服务市场化 与医保付费改革的重要性相类似，医疗服务体系的改革也至关重要试想：假设某些医疗服务供给者由于种种理由而效率不彰，甚至行为扭曲，而且在确定地区内还处于主导甚至垄断地位，那么无论医疗保障体系的筹资机制如何完善，无论参保者的保障水平多高（亦即无论如何“免费”），无论医保机构的供方支付方式多么高明，整个医疗体系的运转都不成能顺畅假设医疗服务体系中没有竞争或者竞争不充分，从而医保机构实际上根本不成能有效地行使其自主签约的权力（亦即取消某些医疗机构的医保定点资格），那么付费者就没有选择的余地，那些以符合公众利益从事医药服务的医疗机构就不成能得到适当的赏赐，那些罔顾公众利益的医疗机构也就不成能得到应有的处治 因此，“神木模式”中还有一个最值得关注和借鉴的特点，也是为绝大多数评论者所疏忽的特点，即当地医疗服务体系的充分市场竞争的格局。

神木县已经形成了以民营医疗机构为主体、市场机制为主导的医疗服务市场，这鲜明为当地全民医保制度的建立和正常运转奠定了良好的根基目前神木县共有14家“全民免费医疗”定点医院，其中只有一家是公立医院（即县人民医院），其余13家皆为民营医院神木县医疗服务市场竞争格局的形成，不理应归因于运气，或许只能说是前些年据说是“根本不告成”的医疗行业市场化的结果在大声赞扬“全民免费医疗”又同时回避、质疑甚至抨击医疗市场化的舆论空气中，这一点不免产生了某种黑色幽默的意味 正是医疗服务市场化这一点，让今天的“神木模式”竟然轻松绕过了中国医改总绕不过去的大难题，那就是公立医疗机构主宰甚至垄断医疗服务市场的痼疾，以及医疗体制弊端的总根源，即“管办不分”的问题之所以说公立医疗机构垄断医疗服务市场是医改的一大障碍，理由在于医疗服务行业这种行政化格局使得公立医院一方面“套牢”了政府，另一方面剥夺了患者的选择权，在同样的资源投入下降低了患者享有的医疗服务质量和数量试想，假设神木县的医疗服务市场像全国大量地区那样由公立医院垄断，神木县的医保机构还能够像今天这样以一个超然独立的第三方添置者身份自由选择定点医疗机构吗？还能轻松地同医疗机构讨价还价从而建。