体表解剖与数字化虚拟人技术在神经阻滞教学中的应用.docx

体表解剖与数字化虚拟人技术在神经阻滞教学中的应用 陆巍 姚旌 王林 沃春新 张忠杰 于子龙 陈渔[摘要] 目的 針对神经阻滞体表定位、穿刺角度与深度技术难点，探讨在神经阻滞教学中应用体表解剖及三维数字化虚拟人技术进行教学改革初探方法 将贵州医科大学2013级麻醉学专业A、B两个班随机分为教学改革班和传统讲授班；神经阻滞教学理论课时4课时，见习课时1课时；教改班按照教学改革方案进行教学，传统讲授班按照现行教学大纲要求进行教学；以客观理论考试、主观问卷调查为指标比较2种教学方法的差异性，采用SPSS 22.0统计学软件进行统计处理，行独立样本t检验结果 两组理论考试成绩：教学改革班优良33人、合格68人、平均分（75.358.30）分，传统讲授班优良13人、合格86人、平均分（69.418.34）分，两组理论课考试成绩比较差异有统计学意义（P<0.05）；主观问卷调查教改班从体表标志辨识能力（7.350.641）分、局部解剖空间构想能力（6.510.641）分、神经穿刺方向与深度把握能力（6.720.743）分、神经阻滞并发症预防（7.060.559）分、学习满意度（8.440.754）分5个维度自我评分均高于传统讲授班（D组）差异有统计学意义（P[关键词] 体表解剖；数字化虚拟人；神经阻滞；教学[] R322 [] A [] 1672-5654（2018）02（c）-0018-05[Abstract] Objective To initially study the teaching reform of body surface anatomy and three-dimensional digital virus human technology in the teaching of nerve blocking according to the difficult points of nerve blocking body surface location and angle and depth of puncture. Methods The class A and class B in the anesthesia major in 2013 in Guizhou Medial College were randomly divided into the teaching reform group and the traditional teaching class， were given the 4 classes of nerve blocking teaching therapy and 1 practice class， and the teaching reform group conducted the teaching according to the teaching reform plan， while the traditional teaching class conducted the teaching according to the current teaching outline requirements， and the difference in the teaching method was compared according to the objective theoretical examination and subjective questionnaire and the statistically treated by the SPSS 22.0 software， and then the t test of independent samples was conducted. Results In terms of the theoretical examination scores， in the teaching reform class， 33 cases were excellent， 68 cases were qualified and the average score was（75.358.30）points， in the traditional teaching class， 13 cases were excellent， 86 cases were qualified， and the average score was（69.418.34）points， and the difference in the theoretical score between the two groups was statistically significant（P[Key words] Body surface anatomy； Digital virus human； Nerve blocking； Teaching神经阻滞技术是疼痛诊疗学基础治疗手段，笔者在临床带教过程中发现实习学生普遍实践操作能力不足，分析其原因：①穿刺进针点体表定位辨识能力欠缺；② 没有形成三维空间解剖概念；③神经阻滞操作技术实践经验欠缺；④实践操作次数不足。

因此，基于传统神经阻滞教学的弊端，通过增加神经阻滞教学中的表面解剖知识的了解及应用数字化虚拟人技术展示神经阻滞进针到达靶点的全过程，以使学生能够生动形象地理解和掌握神经阻滞技术，激发学生的学习兴趣和临床实践能力，使得理论学习与临床实践操作能力差距缩小，为将来临床实际操作奠定基础该研究拟结合体表触诊解剖与数字化虚拟人技术进行神经阻滞教学方法改革，现总结如下1 对象与方法1.1 研究对象以贵州医科大學2013级全日制本科麻醉学专业四年级上学期即将进入临床实习的两个班级同学各103人；采用随机、对照、单盲的实验设计将两个班随机分为教学改革班和传统讲授班分别按照不同教学方法进行颈丛神经阻滞理论教学和见习教学1.2 研究方法两组教学均由教研室同一高年资教师进行教学，两组颈丛神经阻滞教学课时均为理论课时4课时，见习课时1课时1.2.1 传统讲授班 采用国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材：《疼痛诊疗学》第四版[1]第五章神经阻滞内容按照教学大纲要求及教材编撰体例：①应用解剖；②操作技术；③适应证；④并发症及其防治”进行有目的、有计划、有步骤的教学1.2.2 教学改革班 重新编撰教案，通过多媒体展示形式，按照体表触诊解剖、靶神经三维立体透视化解剖、神经阻滞操作、并发症与防治、神经阻滞实践经验要点、适应证体例进行教学；教学策略手段使用问题引导式教学[2]及场景式教学方法[3]；教学过程中的重点与难点是体表触诊解剖及三维立体透视化演示神经阻滞操作过程，并展示因穿刺靶点不正确时可能导致的并发症，进而衔接引入到并发症防治处理教学步骤。

并在教学过程中增加神经阻滞操作经验介绍，提高穿刺成功几率通过形象生动及更接近实际临床操作的讲解改变学生传统识记方式1.3 教学效果评价教学和教学效果评价者系同一教研室的不同教师，两者均单盲客观理论课考试：两组均使用同一考试题进行测试，设定低于60分为不合格，60～79分为合格，80～89分为良好，90～100分为优秀主观问卷调查：两组学生均在期末进行问卷调查，设置10分量表：1分表示不同意，10分表示非常满意调查内容包括：“体表标志辨识能力”“局部解剖空间构想能力”“神经穿刺方向与深度把握能力”“神经阻滞并发症预防”、“学习满意度”5个维度进行主观调查1.4 统计方法应用SPSS 22.0统计学软件进行统计处理学生客观理论考试成绩及主观问卷调查等计量资料以（xs）表示，采用独立样本t检验；P<0.05为差异有统计学意义2 结果2.1 比较两组学生客观理论考试分数段成绩两组学生客观理论考试分数段成绩分布如图1优秀等级：教学改革班5人，传统讲授班2人；良好等级：教学改革班28人，传统讲授班11人；合格等级：教学改革班68人，传统讲授班86人；不合格等级：教学改革班2人，传统讲授班4人；客观理论考试平均成绩比较，教学改革班平均（75.358.30）分，传统讲授班（69.418.34）分两个班平均成绩比较差异有统计学意义（P<0.05），见图2。

2.2 主观问卷调查结果两个班均100%收回问卷调查表，共206份设置10分量表：1分表示不同意，10分表示非常满意教学改革班从“体表标志辨识能力”“局部解剖空间构想能力”“神经穿刺方向与深度把握能力”“神经阻滞并发症预防”“学习满意度”5个维度进行主观调查的自我评分均高于传统讲授班，比较差异有统计学意义（P<0.05）3 讨论3.1 传统神经阻滞教学方式的缺陷尽管近年来可视化技术[4]的应用弥补了盲穿技术的缺陷，但是昂贵的可视化技术设备以及耗时过高、效率低下仍是该技术不能全面推广因此，传统神经阻滞技术依然具有强大的生命力和普遍性，其关键点在于体表进针点的定位识别与穿刺进针角度及深度这两个方面，通过分析神经阻滞教学过程与临床实践不能统一的原因具体表现在以下几点①体表定位辨识能力不足：传统教科书详细介绍了深部靶神经组织的走行及周边毗邻解剖结构与关系，孰不知在实际临床操作中所要阻滞的靶神经“不会自动跃入视野”；导致操作过程中对体表定位的不准确出现神经阻滞失败甚至发生并发症；因此，体表触诊定位能力的重要性在神经阻滞中显得尤为重要②体表定位的方法很少甚至缺如：如何依靠皮肤表面可见或/和可触及的皮肤标志、骨性标志、肌肉韧带起止端、浅表血管及影像学资料进行1种或2种以上体表定位方法的结合在既往参考书籍中没有特别提及；从而使得操作者在面对高矮胖瘦不一、体位不同及解剖异常等情况下无法准确定位体表进针点。

③没有形成三维空间解剖概念：虽然正确找到了体表进针点，但由于没有形成三维空间解剖毗邻关系概念，造成初学者对进针角度及进针深度仍然无法掌握④神经阻滞操作技术实践经验要点介绍不足：实践过程中应对和预防各种突发情况的场景式模拟教学不足；例如，穿刺深度和方向的掌握、坚持小剂量多次缓慢注射结合回抽技术、穿刺失败后的处理等实践经验等方面的介绍3.2 结合体表触诊解剖与三维虚拟人透视技术在神经阻滞中教学应用表面触诊解剖学[5-6]就是基于活体来研究人体深层结构与表面的关系的科学神经阻滞教学过程中关键的难点与重点在于定位与穿刺进针[7]，是一门实践性较强的临床操作技能，需要反复演练、熟能生巧才能精益求精的熟练掌握；由于人体标本资源不仅昂贵与稀缺，而且在颜色、质地、形态和结构方面与将来所面对的服务对象病患或正常人体仍然有着巨大的差别，特别是在血管充盈条件下及主、被动活动条件下的肌肉张力改变带来的骨性标志、肌性标志、神经、血管及内脏体表投影等的辨识是传统解剖学教学过程中缺陷[8-9]；因此，将相关神经阻滞进针点部位用表面触诊解剖学知识进行描述[10]，制作相应的多媒体课件，使用场景式[3，11]和问题引导式[2]结合的教学手段进行神经阻滞教学方法使得教学互动性更强、内容更加丰富多彩，极大地提高医学生学习的兴趣以及避免传统教学“死记硬背”的模式而不能抓住学生持续注意力的缺陷。

从而使得医学生在掌握表面触诊解剖学基本知识基础的前提下充分学习到更接近临床实践操作场景的技能，减少临床实践中因病患的体型与体位的差异导致的进针点偏差随着基于真实化与数字化人体三维解剖软件的出现，数字化三维虚拟人体技术[8，12，13]不仅为解剖学教学而且也为真实化可重复性临床实践操作训练提供了里程碑式的变革方案；甚至为临床医师外科手术方案设计和操作提供了更加精准化的预案；加速和改变了传统通过阅读教材，看解剖图谱，尸体解剖实习、临床反复实践、经验积累的三维解剖空间思维培养进程；不。