最新安全管理体系现场演示验证事件2.ppt

LOGO安全管理体系现场演示验证安全管理体系现场演示验证运行控制中心运行控制中心 二〇一〇年五月二十日二〇一〇年五月二十日运行控制组运行控制组运行控制组运行控制组案例：案例：接到安监部根据局方接到安监部根据局方ETOPS验证整改要求开验证整改要求开出的不合格项：出的不合格项：3月月18日日CK237航班，航班，USSS（叶卡（叶卡捷琳堡）机场作为航路备降场，在航行通告表明捷琳堡）机场作为航路备降场，在航行通告表明08L/26R关闭，但签派员没有在航路备降场列表中关闭，但签派员没有在航路备降场列表中进行描述进行描述2安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2政策与主要流程依据政策与主要流程依据信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防措施制定纠正预防措施内部评审内部评审安监部及风险评估专安监部及风险评估专家小组评审家小组评审落实纠正预防措施及落实纠正预防措施及内部跟踪验证内部跟踪验证安监部跟踪验证安监部跟踪验证《《不合格项控制程序不合格项控制程序》》《《运控中心内部风险管理工作程序运控中心内部风险管理工作程序》》《《签派放行评估作业指导书签派放行评估作业指导书》》《《纠正预防措施管理程序纠正预防措施管理程序》》《《质量安全奖惩规定质量安全奖惩规定》》 《《风险管理控制程序风险管理控制程序》》《《风险评估专家小组工作程序风险评估专家小组工作程序》》《《纠正预防措施管理程序纠正预防措施管理程序》》《《运控中心内部风险管理工作程序运控中心内部风险管理工作程序》》《《纠正预防措施管理程序纠正预防措施管理程序》》《《质量安全奖惩规定质量安全奖惩规定》》《《运控中心内部监督审核工作程序运控中心内部监督审核工作程序》》NEXT质量安全专员质量安全专员3安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（、运控中心风险管理与纠正预防（1/7）） 1）运控中心质量安全专员的职责）运控中心质量安全专员的职责 负责协助部门总经理组织开展部门风险管负责协助部门总经理组织开展部门风险管理活动（摘自理活动（摘自《《岗位说明书岗位说明书》》）。

信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证4安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理 1、运控中心风险管理与纠正预防（、运控中心风险管理与纠正预防（2/7）） 2）涉及主要工作过程）涉及主要工作过程 a.信息获取信息获取 接到安监部根据局方接到安监部根据局方ETOPS验证整改要求，向运控中心验证整改要求，向运控中心开出的开出的《《纠正预防措施报告单纠正预防措施报告单》》（方式），报部门总经（方式），报部门总经理 信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证备注：备注：SMS信息系统信息获取（截屏）信息系统信息获取（截屏）5安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（、运控中心风险管理与纠正预防（3/7）） b.启动风险管理启动风险管理 经部门总经理授权，按照经部门总经理授权，按照《《运控中心内部风险管理工作运控中心内部风险管理工作程序程序》》4.5.4.1启动部门风险管理工作。

由于该事件涉启动部门风险管理工作由于该事件涉及的过程是及的过程是“签派放行签派放行”中的中的“机场评估机场评估”和和“航行通航行通告评估告评估”，因此召集部门，因此召集部门风险管理小组风险管理小组中的签派专业人中的签派专业人员具体实施风险管理员具体实施风险管理 信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证NEXT风险管理小组成员风险管理小组成员6安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（、运控中心风险管理与纠正预防（4/7）） 1）运控中心风险管理小组的职责）运控中心风险管理小组的职责 负责开展部门风险管理工作（摘自负责开展部门风险管理工作（摘自《《运控中心内部风险管运控中心内部风险管理工作程序理工作程序》》） 2）涉及主要工作）涉及主要工作 a. 按按《《风险管理控制程序风险管理控制程序》》及及《《运控中心内部风险管理工运控中心内部风险管理工作程序作程序》》针对存在问题实施风险管理。

经过对该事件的分针对存在问题实施风险管理经过对该事件的分析（析（ETOPS航路备降场选择列表航路备降场选择列表，，ETOPS合适机场最低合适机场最低天气标准天气标准），涉及），涉及“机场评估机场评估”及及“航行通告评估航行通告评估”，对，对这两个过程中的这两个过程中的原有危险源原有危险源进行重新评估，原危险源辨识进行重新评估，原危险源辨识合理、风险控制措施有效，予以保留，无需修订合理、风险控制措施有效，予以保留，无需修订《《签派放签派放行评估作业指导书行评估作业指导书》》，该不合格事件属于签派员对规程落，该不合格事件属于签派员对规程落实不到位实不到位 备注：备注：SMS信息系统风险管理（截屏）信息系统风险管理（截屏）信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证7安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（、运控中心风险管理与纠正预防（5/7）） b. 填写填写《《纠正预防措施报告单纠正预防措施报告单》》中风险管理部中风险管理部分；分； 开展风险管理开展风险管理涉及过程涉及过程危险源描述危险源描述□新增新增□已有（重新评估）已有（重新评估）危险源编危险源编号号风险评价法风险评价法（R=F*C/D=LECD=LEC）风险风险等级等级可接受程度可接受程度机场评估机场评估确定最低天气标准所使用确定最低天气标准所使用的依据错误的依据错误OC-H003OC-H0033*2*15=903*2*15=903 3缓解后可接缓解后可接受受航行通告航行通告评估评估未掌握机场运行限制未掌握机场运行限制OC-H007OC-H0073*2*15=903*2*15=903 3缓解后可接缓解后可接受受危险源危险源编号编号风险控制措施风险控制措施拟修订文件及编号拟修订文件及编号OC-H003《《签派放行评估作业指导书签派放行评估作业指导书》》CKDWI-OC 5.14.4.2CKDWI-OC 5.14.4.2（（2 2））b b原风险控制措施有效，无需修订原风险控制措施有效，无需修订OC-H007《《签派放行评估作业指导书签派放行评估作业指导书》》CKDWI-OC 5.14.4.2CKDWI-OC 5.14.4.2（（5 5））a&ba&b原风险控制措施有效，无需修订原风险控制措施有效，无需修订备注：备注：D=LEC(D——危险性；危险性；L——发生事故的可能性大小；发生事故的可能性大小；E——人体人体暴露在危险环境中的频繁程度；暴露在危险环境中的频繁程度；C——发生事故造成的损失后果发生事故造成的损失后果)“3”可能但不经常；可能但不经常；“2”每月一次暴露；每月一次暴露；“15”安全系数较大下降安全系数较大下降信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证8安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理 b.针对该不合格事件，主要是由于签派员对规章落实不到位，针对该不合格事件，主要是由于签派员对规章落实不到位，为了更好的落实风险控制措施，为了更好的落实风险控制措施， 根据根据《《纠正预防措施管理纠正预防措施管理程序程序》》增加了纠正预防措施，见后附表格并填写增加了纠正预防措施，见后附表格并填写《《纠正预防纠正预防措施报告单措施报告单》》上纠正预防部分；上纠正预防部分；下表截自下表截自《《纠纠正正预预防措施防措施报报告告单单》》——纠纠正正预预防部分防部分 开展纠正预防开展纠正预防 纠正预防措施（补充纠正预防措施（补充/修订原风险控制措施，但不限于）：修订原风险控制措施，但不限于）：1 、对签派员进行、对签派员进行ETOPS放行程序的重新培训；放行程序的重新培训；2 、把该项目列入内部监督审核计划中，、把该项目列入内部监督审核计划中，以便持续跟踪检查以便持续跟踪检查；；3 、按照、按照《《质量安全奖惩规定质量安全奖惩规定》》对对相关人员进行处理相关人员进行处理。

信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证质量安全专员质量安全专员NEXT9安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理1、运控中心风险管理与纠正预防（、运控中心风险管理与纠正预防（6/7）） 1）运控中心风险管理小组）运控中心风险管理小组/质量安全专员的职责质量安全专员的职责 负责组织开展涉及本部门的风险管理活动负责组织开展涉及本部门的风险管理活动 （摘自（摘自《《运控中心内部风险管理工作程序运控中心内部风险管理工作程序》》）） 2）涉及主要工作过程）涉及主要工作过程 a. 组织运控中心风险管理小组成员对组织运控中心风险管理小组成员对《《纠正预防措纠正预防措施报告单施报告单》》进行内部评审；进行内部评审； b.评审评审过程中认为，原危险源辨识合理，规程中的风过程中认为，原危险源辨识合理，规程中的风险控制措施有效，但针对该次事件还需增加内部讲评、险控制措施有效，但针对该次事件还需增加内部讲评、发布内部通知公告、对责任人员警示性教育；发布内部通知公告、对责任人员警示性教育； c.根据评审过程中提出的要求，在根据评审过程中提出的要求，在《《纠正预防措施报纠正预防措施报告单告单》》纠正预防项中纠正预防项中增加以上纠正预防措施增加以上纠正预防措施，并由运控，并由运控中心总经理审批同意后提交安监部。

中心总经理审批同意后提交安监部 信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证备注：备注：SMS信息系统纠正预防措施提交（截屏）信息系统纠正预防措施提交（截屏）NEXT安监部风险管理处经理安监部风险管理处经理10安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理2、安监部及风险评估专家小组评审、安监部及风险评估专家小组评审 （（1/2 ）） 1）安监部风险管理处经理）安监部风险管理处经理/主管主管/主办职责主办职责 负责评估责任部门的风险管理工作；负责风险评估专负责评估责任部门的风险管理工作；负责风险评估专家小组的组织协调工作（摘自家小组的组织协调工作（摘自《《岗位说明书岗位说明书》》）；）； 2）涉及主要工作过程）涉及主要工作过程 a.根据根据《《纠正预防措施管理程序纠正预防措施管理程序》》5.18.4.2，，2））的规定：安监部对各部门提交的的规定：安监部对各部门提交的《《纠正预防措施报告单纠正预防措施报告单》》进行初步评估；进行初步评估； b. 根据根据《《风险管理控制程序风险管理控制程序》》5.20.4.6，，6））的的规定：危险源风险等级为规定：危险源风险等级为3级，应提交风险评估专家小级，应提交风险评估专家小组进行评审；组进行评审；信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证备注：备注：SMS信息系统评审（截屏）信息系统评审（截屏）NEXT风险评估专家小组组长风险评估专家小组组长11安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理2、安监部及风险评估专家小组评审、安监部及风险评估专家小组评审 （（2/2）） 1）风险评估专家小组职责）风险评估专家小组职责 评审各部门提交的风险等级为评审各部门提交的风险等级为3级及以上的危险源及级及以上的危险源及其评价结果、风险控制措施。

摘自其评价结果、风险控制措施摘自《《风险评估专家小风险评估专家小组工作程序组工作程序》》）） 2）涉及主要工作过程）涉及主要工作过程 a.组织组织风险评估专家小组成员风险评估专家小组成员对运控中心进行当面评对运控中心进行当面评审，并将审，并将评审结论评审结论交运控中心；交运控中心； b.要求安监部安全质量监督人员将该纠正预防措施的要求安监部安全质量监督人员将该纠正预防措施的跟踪验证纳入安全监督审核计划中跟踪验证纳入安全监督审核计划中信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证备注：备注：SMS信息系统评审（截屏）信息系统评审（截屏）NEXT运控中心航务签派处经理运控中心航务签派处经理12安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2安全促进安全促进 3、落实纠正预防措施及内部跟踪验证（、落实纠正预防措施及内部跟踪验证（1/2）） 1）运控中心航务签派处经理的职责）运控中心航务签派处经理的职责 落实本处室纠正预防措施落实本处室纠正预防措施（摘自（摘自《《岗位说明书岗位说明书》》）。

2）涉及主要工作过程）涉及主要工作过程 a.召开内部工作会，针对召开内部工作会，针对ETOPS运行验证整改进行运行验证整改进行讲讲评评，并由中心总经理对责任人员（航务签派处经理、值，并由中心总经理对责任人员（航务签派处经理、值班签派员）进行班签派员）进行警示性教育警示性教育；； b. 以运控中心以运控中心内部通知公告内部通知公告的方式对该项目进行通的方式对该项目进行通报并要求签派员报并要求签派员传阅传阅学习；学习； c.组织签派员学习相关规程，并针对学习内容进行考组织签派员学习相关规程，并针对学习内容进行考核（核（考核记录考核记录及及签到记录签到记录）；）；信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证NEXT质量安全专员质量安全专员13安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2安全保证安全保证 2））主要工作过程：主要工作过程： 按照按照《《运控中心内部质量安全监督审核工作程序运控中心内部质量安全监督审核工作程序》》4.1.4.24.1.4.2，，3 3））规定，将该项目纳入运控中心规定，将该项目纳入运控中心4 4月内部月内部质量安全监督审核工作单质量安全监督审核工作单中。

中 受检处室受检处室运控中心各处（室）运控中心各处（室）监察员监察员田明礼、蔡永强田明礼、蔡永强日期日期4月月24日日审核项目审核项目审核要点审核要点情况简述情况简述结论结论性质判定性质判定五、五、B777F运行专项检查运行专项检查3、、ETOPS验证整改验证整改4 4））是是否否对对签签派派员员进进行行ETOPS放放行行程程序序的的重重新培训抽抽查查4月月11日日签签派派员员ETOPS培培训训记记录录，，已已组组织织签签派派员员进进行行ETOPS运运行行相相关关规规章章程序的培训程序的培训■合合 格格□不合格不合格□观察项观察项□未涉及未涉及5 5））是是否否针针对对ETOPS验验证证整整改改措措施施，，进进行行内内部部讲讲评评、、内内部部通通报报及内部警示性教育及内部警示性教育检查运控中心检查运控中心4月份例会会议记录已对月份例会会议记录已对本次本次ETOPS验证整改进行讲评；同时已验证整改进行讲评；同时已发布发布《《关于关于B777飞机执行欧洲航线签派飞机执行欧洲航线签派放行注意事项的通知放行注意事项的通知》》重申重申ETOPS运行运行相关事项；运控中心总经理已对相关责相关事项；运控中心总经理已对相关责任人员进行警示性教育。

任人员进行警示性教育■合合 格格□不合格不合格□观察项观察项□未涉及未涉及3、落实纠正预防措施及内部跟踪验证（、落实纠正预防措施及内部跟踪验证（2/2）） 1）运控中心质量安全专员的职责）运控中心质量安全专员的职责 负责协助部门总经理组织开展对本部门的内部监督审负责协助部门总经理组织开展对本部门的内部监督审核工作（摘自核工作（摘自《《岗位说明书岗位说明书》》） 信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证安监部安全质量监督处经理安监部安全质量监督处经理NEXTSMS信息内部审核（截屏）信息内部审核（截屏）14安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2安全保证安全保证 4、安监部跟踪验证、安监部跟踪验证 1）安监部安全质量监督处经理）安监部安全质量监督处经理/主管主管/主办职责主办职责 负责对纠正预防措施进行跟踪验证（摘自负责对纠正预防措施进行跟踪验证（摘自《《纠正预纠正预防措施管理程序防措施管理程序》》5.18.3.2）。

2）涉及主要工作过程）涉及主要工作过程 将该项目的跟踪验证纳入将该项目的跟踪验证纳入4月份公司监督审核计划月份公司监督审核计划（（监督审核工作单监督审核工作单-运控中心运控中心），对运控中心提出的纠），对运控中心提出的纠正预防措施的落实情况进行跟踪验证，结论合格，予正预防措施的落实情况进行跟踪验证，结论合格，予以关闭信息获取信息获取风险管理风险管理制定纠正预防制定纠正预防措施措施内部评审内部评审安监部及风险安监部及风险评估专家小组评估专家小组评审评审落实纠正预防落实纠正预防措施及内部跟措施及内部跟踪验证踪验证安监部跟踪验安监部跟踪验证证ENDSMS信息系统安监部跟踪验证（截屏）信息系统安监部跟踪验证（截屏）15安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2政策政策 5、文件及记录归档、文件及记录归档 1）运控中心保存：）运控中心保存： 《《纠正预防措施报告单纠正预防措施报告单》》 《《内部监督审核记录内部监督审核记录》》 《《ETOPS培训记录培训记录》》 《《运控中心通知公告运控中心通知公告》》 《《危险源辨识、风险评价及风险控制评审表（部门）危险源辨识、风险评价及风险控制评审表（部门）》》 《《运控中心运控中心4月会议记录月会议记录》》 《《警示性教育记录警示性教育记录》》 2）安监部：）安监部： 《《纠正预防措施报告单纠正预防措施报告单》》 《《危险源辨识、风险评价及风险控制评审表（公司）危险源辨识、风险评价及风险控制评审表（公司）》》 《《安全质量例会简报安全质量例会简报》》 《《运控中心质量监督审核工作单运控中心质量监督审核工作单》》16安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2 汇报完毕，谢谢！汇报完毕，谢谢！ 请各位监察员提问。

请各位监察员提问 17安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2安全质量信息管理系统流程演示安全质量信息管理系统流程演示信息接收信息接收风险管理风险管理纠正预防措施纠正预防措施逐级审核逐级审核跟踪验证跟踪验证SMS信息平台信息平台18安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2信息获取信息获取不合格事件描述不合格事件描述19安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理过程描述过程描述选择已有危险源选择已有危险源20安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2风险管理风险管理重新评估原危险源和原重新评估原危险源和原风险控制措施风险控制措施21安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2纠正预防措施纠正预防措施纠正预防措施纠正预防措施22安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2运控中心审核运控中心审核提交部门领导审核提交部门领导审核23安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2 运控中心审核运控中心审核部门领导审核意见部门领导审核意见24安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2安监部审核安监部审核提交安监部审核提交安监部审核25安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2安监部审核安监部审核安监部审核意见安监部审核意见26安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2公司风险评估专家小组审核公司风险评估专家小组审核提交风险评估专家小组负责人提交风险评估专家小组负责人27安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2公司风险评估专家小组审核公司风险评估专家小组审核风险评估专家小组审核意见风险评估专家小组审核意见28安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2公司风险评估专家小组审核公司风险评估专家小组审核提交安监部监督审核跟踪验证提交安监部监督审核跟踪验证29安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2审核进度审核进度查看已处理列表查看已处理列表30安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2审核进度审核进度查看各级审核意见查看各级审核意见31安全管理体系安全管理体系现场现场演示演示验证验证-事件事件2。