中枢神经系统(3).doc

第七篇 中枢神经系统第一节 脑一、检查技术 l．颅骨平片 常用后前位和侧位方法简单、经济、无创伤  2．脑血管造影（cerebral angiography）是将有机碘对比剂引入脑血管显示脑血管的方法，包括颈动脉造影（carotid arteriography）和椎动脉造影（vertebral arterlography）常用DSA技术，分别摄取脑动脉期、静脉期和静脉窦期图像    3．脑CT包括平扫、增强扫描和特殊成像    （1）平扫：横断面扫描为主，头部固定，以眦耳线（眼外眦与外耳孔中心）为基线依次向上扫描8～10层，层厚10mm检查后颅窝则取与眦耳线成20°角有时加扫冠状面    （2）增强 CT：经静脉注入有机碘对比剂后再行扫描按公斤体重 60％泛影葡胺 1．5ml～ 2ml计算，静脉内推注或滴注增强后病灶常显示更清楚，可显示出平扫未显示的病灶碘过敏者不宜行增强 CT检查    （3）CTA：静脉团注有机碘对比剂后，当对比剂流经脑血管时进行螺旋CT扫描，并三维重建脑血管图像    （4）CT灌注成像：快速静脉团注有机碘对比剂后，在对比剂首次通过受检脑组织时进行快速动态扫描，并重建脑实质血流灌注图像。

它反映脑实质的微循环和血流灌注情况    4．脑 MRI 包括平扫、增强扫描和特殊成像     （1）平扫MRI：常规采用横断面扫描，依病变部位再选择冠状面或（和）矢状面扫描一般层厚5mm～10mm，薄层用 2mm～5mm常用 SE序列 T1WI和T2WI     （2）增强 MRI：对比剂用 Gd－DTPA，按公斤体重 0．lmmol～0．2mmol计算增强扫描病灶显示更清楚，并可显示平扫未能显示的细小和多发病灶，明确病变的部位和范围，鉴别病变与水肿、肿瘤术后复发与术后改变等     （3）MRA：无需注射对比剂即可显示颅内大血管，是唯一成熟的无创性脑血管成像技术 常用 TOF法和 PC法 （4）功能性MRI：利用MR成像技术反映脑的生理过程和物质代谢等功能变化主要包括：MR扩散成像，反映水分子的扩散速度，主要用于急性脑缺血性疾病的早期诊断；MR灌注成像，反映脑组织微循环的分布和血流灌注，主要用于脑血管性疾病及肿瘤良恶性鉴别；MR波谱分析，主要有1H、31P等的波谱分析，用于脑组织代谢产物的定量分析；脑功能成像，用于研究脑皮层活动的功能定位，已初步应用于临床二、影像观察与分析（一）正常影像学表现    1．颅骨平片 正常颅骨平片表现，因个体、性别和年龄而异。

颅板分内板、外板和板障 内、外板呈高密度线形影，板障居中，密度较低颅板厚度因年龄和部位而不同颅缝包括冠状缝、矢状缝和人字缝，呈锯齿形透亮影颅缝内可有缝间骨侧位上可显示蝶鞍的形态、大小及结构其正常前后径平均11．5mm，深径平均9.5mm，形状分为椭圆形、扁平形和圆形后前位上，内耳道显示在眼眶内，两侧对称，宽径不超过10mm，两侧相差不超过0.5mm生理性钙化主要有松果体、大脑镰、床突间韧带和脉络膜丛等部位钙化生理性钙化的移位仅对颅内占位病变起提示作用    2．脑DSA 颈内动脉经颅底人颅后，先后发出眼动脉、脉络膜前动脉和后交通动脉，终支为大脑前、中动脉大脑前动脉主要分支依次是额极动脉、胼缘动脉、胼周动脉等；大脑中动脉主要分支依次是额顶升支、顶后支、角回支和颞后支等这些分支血管多相互重叠，结合正侧位造影片容易辨认正常脑动脉走行迂曲、自然，由近及远逐渐分支、变细，管壁光滑，分布均匀，各分支走行较为恒定3．脑CT（1）颅骨及空腔：颅骨为高密度，颅底层面可见低密度的颈静脉孔、卵圆孔、破裂孔等鼻窦及乳突内气体呈低密度2）脑实质：分大脑额、颞、顶、枕叶及小脑、脑干皮质密度略高于髓质，分界清楚大脑深部的灰质核团密度与皮质相近，在髓质的对比下显示清楚。

尾状核头部位于侧脑室前角外侧，体部沿丘脑和侧脑室体部之间向后下走行丘脑位于第三脑室的两侧豆状核位于尾状核与丘脑的外侧，呈楔形，自内而外分为苍白球和壳核苍白球可钙化，呈高密度豆状核外侧近岛叶皮层下的带状灰质为屏状核尾状核、丘脑和豆状核之间的带状白质结构为内囊，分为前肢、膝部和后肢豆状核与屏状核之间的带状白质结构为外囊3）脑室系统：包括双侧侧脑室、第三脑室和第四脑室，内含脑脊液，为均匀水样低密度双侧侧脑室对称，分为体部、三角部和前角、后角、下角4）蛛网膜下腔：包括脑沟、脑裂和脑池，充以脑脊液，呈均匀水样低密度脑池主要有鞍上池、环池、桥小脑角池、枕大池、外侧裂池和大脑纵裂池等其中鞍上池为蝶鞍上方的星状低密度区，多呈五角或六角形5）增强扫描：正常脑实质仅轻度强化，血管结构直接强化，垂体、松果体及硬膜明显强化    4．脑MRI（1）脑实质：脑髓质比皮质氢质子数目少，其 T1和T2值较短，故了T1WI脑髓质信号稍高于皮质，T2WI则稍低于皮质脑内灰质核团的信号与皮质相似2）含脑脊液结构：脑室和蛛网膜下腔含脑脊液，信号均匀，T1WI为低信号，T2WI为高低号，水抑制像呈低信号3）颅骨：颅骨内外板、钙化和脑膜组织的含水量和氢质子很少，T1WI和 T2WI均呈低信号。

颅骨板障和脂肪组织，T1WI和T2WI均为高信号4）血管：血管内流动的血液因“流空效应”，T1WI和T2WI均呈低信号当血流缓慢时则呈高信号5）增强扫描：组织的强化情况与CT相似二）基本病变表现    1．颅骨平片（1）颅高压征：是颅内病变较常见的共同表现在儿童表现为头颅增大，囱门增宽，颅板变薄，颅缝分离和脑回压迹增多；在成人主要是蝶鞍改变，表现为蝶鞍增大，鞍底和鞍背骨质模糊或消失2）颅内肿瘤定位征：①局限性颅骨变化：表现为颅骨的局限性增生、破坏或结构改变，见于脑表面或靠近颅骨的肿瘤增生多见于脑膜瘤，岩骨尖破坏、缺损多见于三叉神经瘤，内耳道扩大多见于听神经瘤②蝶鞍改变：鞍内型，蝶鞍气球样膨大，见于垂体瘤；鞍上型，蝶鞍扁平，鞍背缩短，见于鞍上肿瘤；鞍旁型，鞍底受压下陷，形成双鞍底，前床突上翘或破坏，见于鞍旁肿瘤③钙化：肿瘤钙化比率为3％～15％，根据钙化表现可初步判断肿瘤的部位和性质；根据松果体钙化的移位情况可推断肿瘤的大致部位    2．DSA 颅内占位病变使脑血管受压移位、聚集或者分离，牵直或者扭曲一些肿瘤可不同程度地显影脑DSA是诊断脑血管疾病的金标准，但面临着CTA和MRA日益严峻的挑战。

    3．脑 CT（1）平扫密度改变：①高密度病灶：见于血肿、钙化和富血管性肿瘤等；②等密度病灶：见于某些肿瘤、血肿、血管性病变等；③低密度病灶：见于炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿等；④混合密度病灶：上述各种密度病灶混合存在2）增强扫描特征：①均匀性强化：见于脑膜瘤、转移瘤、神经鞘瘤、动脉瘤和肉芽肿等；②非均匀性强化：见于胶质瘤、血管畸形等；③环形强化：见于脑脓肿、结核瘤、胶质瘤、转移瘤等；④无强化：见于脑炎、囊肿、水肿等3）脑结构改变：①占位效应：由颅内占位病变及周围水肿所致，局部脑沟、脑池、脑室受压变窄或闭塞，中线结构移向对侧；②脑萎缩：范围可为局限性或弥漫性，皮质萎缩显示脑沟和脑裂增宽，脑池扩大，髓质萎缩显示脑室扩大；③脑积水：交通性脑积水脑室系统普遍扩大，脑池增宽；梗阻性脑积水梗阻近侧脑室扩大，脑池无增宽4）颅骨改变：①颅骨病变：如骨折、炎症和肿瘤等；②颅内病变：如蝶鞍、内耳道和颈静脉孔扩大，可协助颅内病变的定位和定性诊断    4．脑MRI（1）肿块：一般肿块含水量高，呈长T1和长T2信号改变；脂肪类肿块呈短Tl和长T2信号改变；含顺磁性物质肿块如黑色素瘤呈短T1和短T2信号改变；钙化和骨化性肿块则呈 长T1和短T2信号改变。

2）囊肿：含液囊肿呈长T1和长T2信号异常；而含粘液蛋白和类脂性囊肿则呈短T1和长T2信号异常3）水肿：脑组织T1和T2值延长，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号4）出血：因血肿时期而异3天内的急性血肿T1 WI和T2WI呈等或稍低信号，MRI上不易发现；3天至 2周内为亚急性血肿，T1 WI和 T2 WI血肿周围信号增高并向中心部位推进，周围可出现含铁血黄素沉积形成的低信号环；2周以上的慢性血肿，T1 WI和 T2 WI均呈高信号，周围低信号环更加明显5）梗死：急性期脑组织缺血缺氧，继发脑水肿、坏死和囊变，呈长T1和长T2异常信号；纤维修复期呈长T1和短T2或长T2信号脑结构的MRI形态变化分析与CT相同脑病变的增强MRI表现与CT相似三）比较影像学从脑的各种影像学正常表现与基本病变分析可以看出，X线、DSA、CT、MRI和超声等成像技术在反映脑部病变上各有优势和不足因此，在设计某种疾病的影像学检查程序时，要针对所需解决的问题，制订个性化的最优解决方案颅骨本身的病变或颅内病变对颅骨的侵犯，颅骨平片仅能大致反映骨质改变，而CT和MRI不但能更敏感更详细地显示骨质改变，而且还能显示与骨质相关的颅内病变。

颅内占位病变，颅骨平片阳性率很低，依据颅骨和生理性钙化的改变对病变的大致定位诊断已极少应用；脑血管造影的定位、定性诊断作用小，已很少单独应用；脑CT已成为脑部检查的主要技术，结合增强扫描可对大部分病变做出定位及定性诊断；脑MRI对中线结构、后颌窝和近颅底病变的显示较CT优越，功能性MRI更有利于占位病变的鉴别诊断和治疗，对肿物钙化的显示则劣于CT颅内炎症和脱髓鞘性病变，只能行CT和MRI检查，且MRI较CT更敏感颅内出血，大多行CT检查，尤其是急性期出血CT优于MRI，少量蛛网膜下腔出血MRI比CT敏感，但慢性期出血呈等密度时CT不如 MRI脑血管性病变，DSA虽然作为诊断的金标准，但为创伤性检查，应用大为减少；TCD可提供脑血管大致的血流动力学信息，对诊断有帮助；无创性MRA和微创性CTA的诊断作用逐步得到肯定，应用范围不断扩大，对DSA提出了日益严峻的挑战三、疾病诊断  (一)、脑肿瘤  以星形细胞肿瘤、脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤和转移瘤等较常见影像学检查目的在于确定肿瘤有无，并对其作出定位、定量乃至定性诊断各项影像学检查中，颅骨平片和脑DSA主要观察颅高压征和间接的肿瘤定位征，其诊断价值有限，CT和 MRI为主要检查。

1．星形细胞肿瘤（astrocytic tumors）    成人多发生于大脑，儿童多见于小脑按肿瘤组织学分为6种类型，且依细胞分化程度之不同分属于不同级别即：毛细胞型星形细胞瘤（I级）、室管膜下巨细胞星形细胞瘤（I级）、弥漫性星形细胞瘤（II级）、多形性黄色星形细胞瘤（II级）、间变性星形细胞瘤（III级）、和胶质母细胞瘤（IV级）I、II级肿瘤的边缘较清楚，多表现为瘤内囊腔或囊腔内瘤结节，肿瘤血管较成熟；III、IV级肿瘤呈弥漫浸润生长，肿瘤轮廓不规则，分界不清，易发生坏死、出血和囊变，肿瘤血管丰富且分化不良影像学表现】    CT检查：病变位于白质1级肿瘤通常呈低密度灶，分界清楚，占位效应轻，无或轻度强化II～IV级肿瘤多呈高、低或混杂密度的囊性肿块，可有斑点状钙化和瘤内出血，肿块形态不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显，多呈不规则环形伴壁结节强化，有的呈不均匀性强化    MRI检查：病变T1WI呈稍低或混杂信号，T2WI呈均匀或不均匀性高信号恶性度越高，其T1和T2值愈长，囊壁和壁结节强化愈明显诊断与鉴别诊断】    根据上述CT和MRI表现，大多数肿瘤可以定位、定量，80％可作出定性诊断。

CT上，1级低密度无强化肿瘤需与脑梗死、胆脂瘤、蛛网膜囊肿等鉴别脑梗死的低密度灶形态与血管供应区一致，皮髓质同时受累，边界清楚，有脑回状强化；蛛网膜囊肿。