三升袋配制临床应用及注意事项ppt课件.ppt

全胃肠外营养全胃肠外营养Total Parenteral Nutrition 药剂科药剂科 临床药学室临床药学室 魏华波魏华波年2月，怀孕7月的周绮思女士患急性肠扭转导致胎死腹中切除全部小肠，依靠全胃肠外营养长期生存年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录3.如今周绮思55岁，依靠TPN生存了27年，打破加拿大护士存活21年的最长记录TPN的奇迹的奇迹一一.概念概念一一.概念概念¡肠外营养（ＰＮ）：肠外营养（ＰＮ）：是指从是指从静脉途径静脉途径供给病人所供给病人所需要的需要的营养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、养素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素氨基酸、维生素和微量元素¡全胃肠外营养（ＴＰＮ）：全胃肠外营养（ＴＰＮ）：完全从静脉途径供给完全从静脉途径供给病人所需的病人所需的全部营养素全部营养素¡全营养混全液（ＴＮＡ）：全营养混全液（ＴＮＡ）：是指碳水化合物、脂是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素和微量元素、电解质在体外肪、氨基酸、维生素和微量元素、电解质在体外按一定程序混合于一个容器内。

按一定程序混合于一个容器内二二.TPN营养配方营养配方二二.TPN营养配方营养配方微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪 TPN营营 养养 配配 方方糖 据病情可加入胰岛素和药据病情可加入胰岛素和药 物，物，TPN的处方总的处方总 量为量为1.5L~2.5L1.糖类：糖类： 是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量TPN处方中葡萄糖含量为处方中葡萄糖含量为5％％~25％ 对于创伤应激和糖尿病患者行对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为需加用外源性胰岛素，一般用量为4~8克糖比克糖比1个单位胰岛素个单位胰岛素2.脂肪：脂肪： 脂肪乳一般浓度为脂肪乳一般浓度为10％、％、20％，每克可产热％，每克可产热量，且可帮助脂溶性维生素的吸收量，且可帮助脂溶性维生素的吸收3.氨基酸氨基酸: 人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。

为使人体保持需氨基酸和非必需氨基酸三类为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为酸总氮盈之比为2：：l或或3：：14.维生素：维生素： 在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代在体内作为辅酶或辅基的组成成分参与代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行分谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行分脂溶性和水溶性两大类现在常用于脂溶性和水溶性两大类现在常用于TPN的多数的多数为复合维生素制剂为复合维生素制剂5.电解质：电解质： 最常使用的有最常使用的有10％％KCl和和10％％NaCl成人每天的输入量分别为天的输入量分别为Na+40~160 mmol，，K+60~100mmol6.谷氨酰胺谷氨酰胺: 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 7.电解质和微量元素电解质和微量元素: 是组织和体液的重要成分，可维持机体内环境的稳定和营养代谢、神经肌肉的应激性、维护各种酶的活性。

微量元素 铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 30~60ug 钼 19ug 锰 0.2~0.3mg 铬 10~20ug 铁 1.2mg安安达达美美别忘记病人能量和蛋白质需要量病人条件能量Kcal/kg/d蛋白质g/(kg.d)NPC:N正常-中度营养不良20~250.6~1.0150:1中度应激25~301.0~1.5120:1高代谢应激 30~351.5~2.090~120:1烧伤35~402.0~2.590~120:1《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007每日正常成人电解质的RNIs*或AIs**钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg )*RNIs-推荐营养素摄入量 **AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值 每日电解质需要量电解质 肠内给予量肠外给予量钠500mg(22mmol/kg) 1~2mmol/kg钾2g(51mmol/kg)1~2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg) 满足维持酸碱平衡的量钙1200mg(30mmol/kg)5~7.5umol/kg镁420mg(17mmol/kg) 4~10umol /kg磷700mg(23mmol/kg) 20~40umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量 三三.TNA.TNA的配制和注意事项的配制和注意事项三三.TNA.TNA的配制和注意事项的配制和注意事项¡ ¡ ⑴⑴⑴⑴.配置前准备：配置前准备： 1. 配置前将所有的物品准备齐，避免走动而增加配置前将所有的物品准备齐，避免走动而增加污染的机会。

污染的机会 2. 在层流操作台配置在层流操作台配置3L袋袋 3. 检查药物检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等松裂等，经，经2人核对后才可加药人核对后才可加药 4. 核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等等 5. 检查检查“三升袋三升袋”的效期、消毒时间、有无的效期、消毒时间、有无破损破损漏气等漏气等¡⑵⑵、配置的顺序：、配置的顺序： 1. 将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中将微量元素和磷酸盐加入氨基酸中 2. 将将电解质、胰岛素、水溶性维生素电解质、胰岛素、水溶性维生素加入加入葡葡萄糖液萄糖液中 3. 将脂溶性维生素加入脂肪乳中将脂溶性维生素加入脂肪乳中 4. 将将1和和2混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀混入三升袋内，肉眼检查有无沉淀 5. 将已加入添加剂脂肪乳混合加入将已加入添加剂脂肪乳混合加入3L袋，并袋，并轻轻摇动使之均匀混合轻轻摇动使之均匀混合¡⑴⑴.注意事项：注意事项： 1. 注意应用正确的混合顺序配制液体：注意应用正确的混合顺序配制液体：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼检查一下在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼检查一下袋内有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳袋内有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加入脂肪乳液体。

液体 2.TNA中应有足量的氨基酸液，不能加中应有足量的氨基酸液，不能加入其他药物（除非已有资料报道或验证过）入其他药物（除非已有资料报道或验证过） 3. TNA加入液体总量应加入液体总量应≥1500ml,；葡萄；葡萄糖最终浓度应糖最终浓度应≤25％，％，则有利于混合液的稳定则有利于混合液的稳定钠和钾离子总量应钠和钾离子总量应<150mmol/L,钙和镁离子钙和镁离子总量应总量应<4 mmol/L  4. 配好的配好的TNA袋上应注明床号、姓名及配制袋上应注明床号、姓名及配制时间 5. 避免将避免将电解质、微量元素电解质、微量元素直接加入脂肪乳直接加入脂肪乳剂中：剂中： 因为阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负荷，使脂肪因为阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生集聚和融合，最终导致水油分层颗粒相互靠近，发生集聚和融合，最终导致水油分层一般控制一价阳离子浓度小于一般控制一价阳离子浓度小于150mmol/L,镁离子浓度镁离子浓度小于小于3.4 mmol/L,钙离子浓度小于钙离子浓度小于  6. 注意药物配伍禁忌：注意药物配伍禁忌： 如如 ①① 硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖硫酸镁不能与氯化钙配伍，但能与葡萄糖酸钙配伍。

酸钙配伍 ②② 微量元素不能和维生素加在一起微量元素不能和维生素加在一起③③ 抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注合液中，应单独输注 ④④ 钙剂和磷酸盐应分别加入钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀；但也可在但也可在同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适同一溶液中先用磷与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀当振摇则不产生沉淀⑤⑤ 微量元素不能与维生素直接微量元素不能与维生素直接加在一起加在一起,应分别加入氨基酸液和应分别加入氨基酸液和葡萄糖液中葡萄糖液中 7. 胰岛素：胰岛素： ①①胰岛素胰岛素不能与维生素不能与维生素C加一起：加一起：二者并用时后二者并用时后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活而降低其效价因维生素素失活而降低其效价因维生素c注射液稳定、注射液稳定、PH值值近中性（），可把其加入脂肪乳中；把胰岛素加入葡近中性（），可把其加入脂肪乳中；把胰岛素加入葡萄糖液中，混合后再导入营养袋。

萄糖液中，混合后再导入营养袋 8.防止配伍禁忌和不良反应防止配伍禁忌和不良反应 ：： 为防止配伍禁忌和不良反应为防止配伍禁忌和不良反应,TNA中应尽量现配现用中应尽量现配现用,配制配制TNA时不可随意加入其他药物时不可随意加入其他药物 4℃℃冰箱保存，如冰箱保存，如果是使用国产聚氯乙烯（果是使用国产聚氯乙烯（PVC）袋）袋,应在配好后应在配好后24 h内内使用完使用完,最长不要超过最长不要超过48 h,；如果是乙烯；如果是乙烯-醋酸乙烯酯醋酸乙烯酯（（EVA）袋）袋,则可保存则可保存1周周 四四.TPN .TPN 输入途径输入途径四四.TPN .TPN 输入途径输入途径五五.TPN 适应症和并发症适应症和并发症⑴⑴.TPN 适应症适应症胃肠道梗阻胃肠道功能障碍①①短肠综合征：短肠综合征： 广泛小肠切除＞70%-80%②②小肠疾病：小肠疾病： 免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 ③炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病炎性肠道疾病 ④④④④严重腹泻、严重腹泻、严重腹泻、严重腹泻、 顽固性呕吐>7天 重症胰腺炎重症胰腺炎 先输液抢救休克或多脏器功能先输液抢救休克或多脏器功能衰竭（衰竭（MODS），待生命体征平稳），待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。

受肠内营养，则属肠外营养适应证123高分解代谢状态高分解代谢状态大面积烧伤、大面积烧伤、大面积烧伤、大面积烧伤、严重复合伤、严重复合伤、严重复合伤、严重复合伤、感染等4 严重营养不良、肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等患者5⑵⑵.TPN并发并发症症技术性并发症代谢性并发症感染性并发症1.1.技术性并发症原因技术性并发症原因①①空气栓塞：插管时深吸气或导管脱出②②导管折断、大血管损伤：操作不熟练或导管材料质量不高（太硬）③③败血症：导管或TPN液污染④④血、气胸及神经损伤： 穿刺不当，误人胸膜腔2.2.代谢性并发症原因代谢性并发症原因①①低血糖：外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖②②高血糖、高渗性非酮性昏迷：输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够③③肝功能损害：葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源）（（4））电解质紊乱：微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足（（5））必需脂肪酸缺乏：采用单能源，未补充脂肪乳剂（（6））血清氨基酸谱不平衡：应用特殊氨基酸制剂（（7））肠屏障功能减退：肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏3.3.胆汁淤积及肝酶谱升高胆汁淤积及肝酶谱升高 葡萄糖超负荷 体内谷氨酰胺大量消耗 肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位 ……….原因处理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mg／d静脉注射。

还有报道：熊去氧胆酸六六. .输注护理输注护理六六. .输注护理输注护理⑴⑴.输注系统的护理输注系统的护理 1. 管道检查管道检查 ①①. 连接和更换连接和更换 ②②. 导管维护和堵管处理：导管维护和堵管处理：严防液体走空和严防液体走空和输输液后忘记用肝素盐水液后忘记用肝素盐水冲管冲管,造成回血引起堵管造成回血引起堵管．．阻力阻力大不可强行注入以免造成血栓脱落引起栓塞．大不可强行注入以免造成血栓脱落引起栓塞．导致导致回流静脉血凝固堵塞回流静脉血凝固堵塞 ４４. 输注速度的控制：视病情而定．均匀输入，一般输注速度的控制：视病情而定．均匀输入，一般150～～180ml/h以下 5. 封管：滴注完用封管：滴注完用5～～10ml（（125U /ml）肝素盐水）肝素盐水冲洗正压封管，保持导管通畅冲洗正压封管，保持导管通畅 6. 注意液体走空、导管接头脱落、空气进入静脉，注意液体走空、导管接头脱落、空气进入静脉，主要发生在中心静脉主要发生在中心静脉,严重时可以致命严重时可以致命 ⑵⑵.穿刺局部处理与拔管：穿刺局部处理与拔管： 进针点保持无菌状态进针点保持无菌状态,每周每周2次换药次换药;如有滑脱如有滑脱,及时及时更换贴膜更换贴膜;如有红、肿、热如有红、肿、热,或者导管堵塞要及时拔管进或者导管堵塞要及时拔管进行细菌培养。

拔管后按压穿刺点行细菌培养拔管后按压穿刺点1～～2分钟分钟,防止空气进防止空气进入⑶⑶.监测血常规和电解质：监测血常规和电解质：。