当代固定修复学chapter4.ppt

当代口腔固定修复学&4章 牙合 学高超景倩李倩 前言口腔修复学是一门专为人体口腔内缺失牙进行修复，从而恢复口腔功能的医学科学随着医学的进步，人们越来越认识到咀嚼功能的好坏，并不是单从牙体解剖形态，牙的排列和咬合等就能了解，而必须了解口颌系统的功能才能比较清楚地认识下颌运动与颞下颌关节的运动是分不开的，而二者的运动又都与颌面部肌肉的作用相联系，是不可分割的统一体，称为口颌系统其中研究上下颌咬合关系，咬合的生理和病理，以口颌系统功能的正常与否为标志，称为he学前言大多数修复治疗会影响he的形态，不良修复治疗可能导致咬合的紊乱，进而影响到口颌系统的正常功能 因而，在静止和运动状态下，适当的修复治疗要能确 保患者的功能性he关系上下颌牙的良好接触具备以下 几点：行使最佳的口腔功能；对支持组织的产生最小伤 害；牙列受到均匀的he力分布同时，关于理想he的定义有很多，可以通过参考这 些定义评价病人咬he的解剖特征和功能特点本章主要内容如下：学习概要1、复习颞下颌关节（TMJ），TMJ周围韧带，咀嚼肌， 牙列的相关解剖结构及功能。

2、中性关系 3、下颌运动：参考平面；边缘运动；下颌运动的 限制因素；功能运动；异常机能运动 4、关于he的相关理论：双侧平衡he ； 单侧平衡he（组牙功能he）；交互保护he（尖牙 保护he）；理想he 5.小结一、（1） TMJ的解剖结构颞下颌关节由髁突，关节窝，关节结节，关节盘， 关节囊，囊内韧带，囊外韧带等组成的颌面部唯一 的可动关节（转动和滑动） 关节盘将关节腔分为较大的上腔（转动和滑动）和 较小的下腔（转动）关节盘的解剖分为四部分：前带 与关节囊和翼外肌上头融合中带 最薄，负重区，易穿孔后带 最厚，位于髁突脊与关节窝 之间双板区 富含血管神经，最易穿孔的区 域（负压，所以紧咬牙时压力增加，可止血）TMJ的解剖结构一、（1） TMJ的解剖结构之关节韧带囊内韧带：颞前附着+下颌前附着颞后附着+下颌后附着 囊外韧带：三对儿名称 起点 终点 功能外：关节结节外面 髁突颈后面 开he限制 颞下颌韧带 下颌转动 内：关节结节嵴 髁突颈侧面 限制下颌后 移蝶下颌韧带 蝶骨嵴 下颌小舌 悬吊茎突下颌韧带 茎突 下颌角+翼内肌筋膜 限制下颌过 度前伸一、（2）咀嚼肌的解剖结构及功能咀嚼肌广义分为：咀嚼肌+舌骨上肌群名称 起 止 功能 颞肌 颞鳞部 冠突+切迹前部 提颌，后退，转动 咬肌 颧弓 咬肌粗隆 提颌，前伸，侧向 翼内肌 蝶窝+ 翼肌隆突 提颌，侧向，前伸翼外板内面Up 蝶骨大翼 关节盘+髁突颈 闭口时稳定关节盘翼外肌 Low 翼外板外面 髁突颈 降颌，前伸，侧向咀嚼肌的解剖结构及功能一、（2）咀嚼肌的解剖结构及功能舌骨上肌群：双重作用 名称 起 止 功能 颏舌肌 上下颏棘 舌骨 降下颌提舌骨下颌舌骨肌 下颌舌骨线 舌骨体，小角 降下颌提舌骨二腹肌前夫 二腹肌肌腱 二腹肌窝 降下颌提舌骨茎突舌骨肌 茎突 舌骨 间接降下颌提舌骨当舌骨下肌群收缩，舌骨下降，舌骨上肌群也收缩下降， 拉动下颌骨，降下颌骨。

当下颌骨固定，咀嚼肌收缩时， 舌骨上肌群就会提舌骨一、（3）牙列有很多关于理想he描述，大多数都包括俩点：1.双侧髁突关节盘复合体完全同步的位于生理位置；2.上下颌牙呈最大牙尖交错位也就是指，上颌舌尖和下颌颊尖均匀且稳定的与相对的he面窝接触当上下颌牙上下咬合且双侧关节同时未处于紧张状态时，这些功能尖窝发挥终止点作用，因而其他牙不会过度受力一、（3）牙列然而，许多患者在最大牙尖交错位（MIP）时髁突的位置处于轻微的前移有学者指出：这是牙列最好的接触位置，而与髁突的位置无关比如正畸中的安氏分类当上颌第一磨牙的近中颊尖位于下颌的近中颊沟时，此为安氏一类正畸课本上已指出：前牙覆盖覆he的最佳距离为2mm但是，对大多数患者来说，前牙的覆he适当的增加是可取的，目的是防止下颌咀嚼运动时不必要的后牙接触试验表明，前牙有较大的覆he的预后往往比较好？？？（6版教材未提及）二、正中关系正中关系是指：髁突与关节盘中带位于关节窝的最前上方 ，紧靠关节结节的后斜面时上下颌之间的关系，此时，牙 无接触，下颌延铰链轴只做转动与6th版教材不一样） 正中关系位置可靠且可重复若正中关系最终与MIP一致， 则可直接进行修复治疗；若不一致，则决定是否在修复前 行咬合治疗是很必要的。

二、正中关系6th版教材：正中关系：髁突在生理最后位，即铰链位，铰链运动范围内上下颌 之间的关系正中关系不是一个颌位，而是一个范围正中关系的 最上位即为后退接触位，称为正中关系位定义）外文： 正中关系是指：髁突与关节盘中带位于关节窝的最前上方， 紧靠关节结节的后斜面时上下颌之间的关系，此时，牙无接触，下颌延铰链轴只做转动定义）外文与6th教材正中关系范围的区别：外文课本：正中关系范围是从牙无接触到后牙开始接触再到最大牙尖 交错位，约2mm第六版教材：正中关系的范围是从后退接触位经历长正中后到达牙尖 接触位，约1mm铰链轴：贯穿双侧髁突头中心的一条假想的直线三、下颌运动像空间任意一物体的运动一样，复杂的3-D下颌运动可以分 为两个基本运动：滑动和转动三、下颌运动之各参考平面•矢状平面：• 在矢状平面上，下颌可作转动和滑动转动围绕着最终铰链轴（即一条穿过左右髁突头中心的假想水平线）发生运动转动发生的范围：上下中切牙分开12mm最初的转动发生在关节盘和髁突之间滑动则是由翼外肌收缩牵拉关节盘-髁突复合体沿着关节结节后斜面运动三、下颌运动之参考平面水平平面 下颌在水平平面围绕多条矢状轴做转动。

例如，侧向运动中 围绕工作侧髁突的转动三、下颌运动之参考平面水平平面 下颌侧向运动中，围绕工作侧 髁突转动的同时，只有 很小范围的滑动这种在 水平平面上，工作侧髁突所做的 很小的侧向滑动（可前可后）， 称为laterotrusion 或者 Bennett Movement（侧向运动）非工作侧髁突则在水平平面上 向内向前运动三、下颌运动之参考平面冠状平面： 在冠状平面上，侧向运动非工作侧 髁突向内向下运动，而工作侧 髁突则围绕垂直于冠状平面的 一条矢状轴转动下颌前伸运动 在冠状平面上的方向为向下 三、下颌运动之边缘运动Posselt首次提出边缘运动的定义：由于解剖结构的限制 ，下颌向各个方向所做最大限度的运动 Posselt用了一 个三维模式图来体现下颌最大限度的运动，下颌所有的运 动都是在边缘运动的内部进行•A.矢状平面（下颌边缘运动最大开口和闭口）：最低点为下颌最大开口位； 左侧边界为最大后退闭口位，有2个时相，其中低位部分有滑动和转动直至髁 突进入颞下窝，高位部分为下颌运动的最后界只有转动 •B.Posselt’s三维边缘运动图（下颌切牙前伸)：1，下颌前牙切嵴延上颌前 牙舌窝向下滑动；2，切对切位；3，下切牙继续向上运动直至后牙再次接触 ；4，下颌继续前伸的轨道；5，下颌最大前伸位.下颌切牙前伸运动的水平轨迹三、下颌运动之限制因素前部限制因素:变化 对修复体的影响前牙覆盖距离 后牙牙尖前牙覆he距离 例，当覆he增大时，下颌开口前伸运动在竖直方向增大。

同样，当覆盖增加，减低修复体后牙牙尖不会妨碍下颌水 平运动VO:覆he HO：覆盖 AGA：切导斜度（直接影响下颌运动）三、下颌运动之限制因素后方决定因素：变化 对修复体影响关节结节斜度 陡峭 后牙牙尖高平坦 低颞下窝内侧壁 侧向运动大 低侧向运动小 高见下图：三、下颌运动之功能运动下颌功能运动是指在说话，咀嚼，吞咽，打哈欠……时， 下颌所有正常的，适当的，特征性的运动 下颌运动受到牙齿，TMJ，咀嚼肌及相关韧带的生理限制 ，因此，下颌功能运动很少与边缘运动相一致 例如， 咀嚼运动例 如 ， 咀 嚼 运 动三、下颌运动之功能运动咀嚼运动是后天学习到的运动儿童的咀嚼模式与成人的 不一样，直到10岁，儿童的咀嚼大部分为侧向运动，在10 岁以后，他们开始像成人那样，有更多的矢状方向（竖直 方向）的咀嚼运动三、下颌运动之机能异常运动下颌机能异常运动是指除咀嚼，吞咽，说话等生理运动之外，下颌所做的持续的异常运动。

包括夜磨牙，紧咬牙，咬指甲，嚼铅笔等多种形式间接原因不是很明朗，但是直接原因是咀嚼肌过度的兴奋产生的持久收缩因此， 过多的咀嚼he力和长期的牙接触会导致：牙齿重度磨耗，牙周膜间隙的增宽，牙松动，移位，甚至是牙折同样会导致：肌痛，肌痉挛，肌炎，放射性头疼痛等，骨密度也会增加主要有两种最常见的异常运动：磨牙症和紧咬牙三、下颌运动之机能异常运动磨牙症定义:非主动的、非功能性的进行间歇性的、节律性的磨牙或咬牙对齿，可能导致he创伤的口腔习惯称为磨牙症磨牙症可发生在白天或晚上，或者both当然，发生在晚上是很有害处的，因为自身睡眠时无法感知发病率在10%，随着年龄的增长，发病率降低磨牙症病因不明：错he畸形？神经肌肉紊乱？心理压力？遗传性？吸烟（3倍）？磨牙症患者前牙磨耗严重原因：后牙he干扰起到支点作用，下颌以此支点进行前伸后退、侧向运动，前牙受到过多he力，从而前牙被动磨耗过度尤其是颊舌向侧向运动，造成牙周膜间隙增宽，牙松动移位注：磨牙症与TMJ紊乱之间的关系不明三、下颌运动之机能异常运动三、下颌运动之机异常能运动紧咬牙：定义：由于心理或生理问题所导致的上下颌紧闭，牙齿紧 咬病因：压力，愤怒，生理疲劳，注意力过度集中。

注：无 咬合紊乱与磨牙症区别：因为紧咬牙所产生的应力多沿着牙长轴传 递，而不会产生有害的侧向力，所以紧咬牙对牙的损害不 如磨牙症严重紧咬牙可能导致楔状缺损，对牙周，TMJ，咀嚼肌可能产生损害与磨牙症相同之处：难诊断，难治疗四、he的相关理论双侧平衡he，单侧平衡he，尖牙保护he，理想he1.双侧平衡he：早期活动义齿著作注重双侧平衡he，要求下颌侧向运动时尽可能多的牙尖有接触，即工作侧和非工作侧都有牙尖接触在全口义齿修复中，非工作侧牙尖接 触能保障义齿的稳定然而，双侧平衡he在自然牙列和固定义齿修复中很难完成，所以失败率比较高同时，牙齿磨耗，牙周损伤，神经肌肉紊乱发生率都增加为了消除 非工作侧牙尖接触从而消除有害的he力，因此，学者提出单侧平衡he（组牙功能he）四、he的相关理论2.单侧平衡he（组牙功能he）：下颌侧向运动时仅工作侧有2个或2个以上后牙牙尖接触，非工作侧后牙牙尖不接触；前伸运动时后牙不接触因此，he力分布于工作侧的牙周支持组织。