岑溪市高中学生家庭经济困难情况调查表.pdf

附件 1 岑溪市高中学生家庭经济困难情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学 生 个 人 基 本 情 况姓名性别出生年月民族入学年份家庭成员数入学前户口□城市□县镇非农□农村学生居民身份证号码联系家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码家庭类型 (单选) □双亲家庭□单亲家庭 □离异家庭□孤儿学生类型 (可多选) □烈士子女□残疾学生□库区移民子女 □农村独生子女□双女结扎户学 生 家 庭 成 员 情 况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况影 响 家 庭 经 济 状 况 信 息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）家庭人均月收入元家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：家庭成员因残疾、 年迈而劳动能力弱情况：家庭成员下岗情况：家庭成员患病情况：家庭欠债情况：其他情况：签 章学 生 本 人家 长 或 监 护 人所在 村委 会或 社区经办人签字：单位名称： （加盖公章） 年月日学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：单位名称： （加盖公章） 年月日附件 2 岑溪市高中学生家庭经济困难学生认定申请表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学 生 个 人 基 本 情 况姓名性 别出生年月民族入学年份家庭成员数人均月收入元学生居民身份证号码联系家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码学 生 申 请 认 定 理 由申请认定家庭经济困难，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1、城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。

含当年领取记录）2、农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件含当年领取记录）3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元5、因突发事件导致家庭经济困难的学生（需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等）家庭经济困难情况说明（学生填写） ：民 主 评 议评 议 结 果□家庭经济特别困难 学生 □家庭经济一般困难 学生 □非家庭经济困难学 生评议理由：评议小组组长签名：日期：认 定 决 定学校意见：校长签名：公章：日期：。