劳动能力鉴定申请表因工(共4页).doc

精选优质文档-----倾情为你奉上劳动能力鉴定申请表（因工）工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照 片工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证 □ 其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系（必填一项）： （） （固话）联系地址：邮编 □□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系：联系地址：邮编□□□□□□是否参加工伤保险 □是 □否工伤保险经办机构联系地址：申报事项确认申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定 □2.再次鉴定 □3.复查鉴定 □4.停工留薪期□5.护理依赖 □6.配置辅具确认 □7.医疗依赖 □8.其他申请主体（请在□内打√单项选择）□1、用人单位 □2、工伤职工或其近亲属 □3、社保经办机构申请人签名或盖章： 年 月 日 申报单位印章： 年 月 日 亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系温馨提示：提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请；2、单位申请；3、有效的病情诊断证明(原件和复印件，原件审核后即返还，人社部门不留存)；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章）；5、X光片、CT片的报告单等检查资料复印件；6、职工的居民身份证复印件；7、《工伤认定决定书》复印件；8、劳动能力鉴定申请表2份；9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件；提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请或者单位申请；2、劳动能力鉴定申请表2份；3、有效的病情诊断证明复印件；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件；5、职工的居民身份证复印件；6、初次劳动能力鉴定结果复印件；7、初次劳动能力鉴定结果送达回证；8、《工伤认定决定书》复印件；注意事项：1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表2、请准确填写各项信息3、如有疑问请咨询有关工作人员 联系：0477-4、表格正反面打印 附件申请样板：申请书（个人）受伤职工姓名：身份证号：我于＿ 年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿。

经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_姓名—年—月—日申请书（单位）受伤职工姓名：身份证号：我单位于＿ 年＿月＿日发生工伤事故，经＿人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为＿我单位给予的停工留薪期为＿年＿月＿日至＿年＿月＿日，（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定 _（鉴定类型）_专心---专注---专业。