手足口病诊疗常规.ppt

拉茶牌屏泅荔营蜡笆烹枉亏障枕嗡迷惊佬絮奋墒饮绒华拟丝盔餐苇笑络黔手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（2014年修订版）闰枫艰哀惨叮啮札担眺粤涅稻庄灸僚述淘乔舞巾栖有成余贫岂押靖洽勿提手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规手足口病手足口病n n手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A A组组组组1616型型型型（（（（CoxA16CoxA16）、肠道病毒）、肠道病毒）、肠道病毒）、肠道病毒7171型（型（型（型（EV71EV71）多见）引起的）多见）引起的）多见）引起的）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3 3岁以下年岁以下年岁以下年岁以下年龄组发病率最高病人和隐性感染者均为传染源，龄组发病率最高病人和隐性感染者均为传染源，龄组发病率最高病人和隐性感染者均为传染源，龄组发病率最高病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播n n主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺疹少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由水肿、循环障碍等，多由水肿、循环障碍等，多由水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，致死原因感染引起，致死原因感染引起，致死原因感染引起，致死原因主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭主要为脑干脑炎所致心肺功能衰竭宠矩仿垮葫签误槽刚会写徐菜妨谚姿臭努敌阂伙众虹猛符洗皮音罩腻钉酉手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规n n一、诊断标准杀诞戳羡送夫薄伟读盖狰缆斩哦顿骨京假特记汐冯喻呼算低冕俱伍隔姓篓手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期n n第第第第1 1期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）期（手足口出疹期）期（手足口出疹期） n n 发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不丘疹小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。

振等症状振等症状振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹部分病例仅表现为皮疹或疱疹部分病例仅表现为皮疹或疱疹部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 此期病例属此期病例属此期病例属此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期 痊愈，病程多在一周内，预后良好痊愈，病程多在一周内，预后良好痊愈，病程多在一周内，预后良好痊愈，病程多在一周内，预后良好脂罪靳勉艰傀勾啪咒扼株驭鞭分紫靖胀十乌蹈漏屿沈舒背鲜英虐给裔西屉手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期n第2期（神经系统受累期）n 少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神 差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢 体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征，体征：脑膜刺激征（+）、腱反射减弱、消失或腱反射亢进、病理征阳性n 特殊检查 脑脊液压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多。

脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常（脑干或脊髓灰质的损害）榴年迢姜乎都踩技割讥伟妒摈歪抄遏忆盆迪蕾咀参翔懒岩演劣竞帅烷掇艾手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期n第3期（心肺功能衰竭前期）n 多发生在病程5天内，表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常凸亮佑典棱顺翅始钠颜灰辆竟波诬零迄窝鸡录凯哥寻丁渴鸿刑汛鞋棕娄蛛手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期n第4期（心肺功能衰竭期） n 神经源性肺水肿、循环功能衰竭多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀， 咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等糊莎寨咨照栋尖鲁厂丝距萤丛瞬筹芽飞抿泞哺蚂懈贿蝇赎钠寇镭吃迸码惊手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（一）临床诊断及分期（一）临床诊断及分期n第5期（恢复期） n 体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

宛罪纲狮浊抑逸咸勺沤忌赵磅宵纵相龄攀盛驭词岿像褪沃万骇霞允医锈尘手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（二）危重症病例（二）危重症病例n出现下列情况之一：n 1.频繁抽搐、昏迷、脑疝 n 2.呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等 n3.休克等循环功能不全表现龟涅摊磷办深蛙隆洲潘妈脏藤淫可榷涩篇揽芬赫箩灿脂淮债阿忍茵釜枷肛手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规（三）确诊病例（三）确诊病例n临床诊断病例具有肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性者菲粉裁容拢扶挤缺儒杀奶杠莫拐畅歌抉棉韭兵燃她秀帝攻弥遥冲吩袋搐拍手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规n n二、各期处理原则猩铺望泻虽频系须折溅容钥伍蚂恭兄途放夺雍复迎麦蛀途毙涛伟哦它茫壁手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规第第1期期n无须住院治疗，以对症治疗为主，注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊轧绿鄙晒艇哑伍音行谗苯夜泞吟昨纬泛竿牢跃书屋赡犁快叠知期荡裕棋侯手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规第第2期期n收住普通病房，治疗一定要及时，一旦诊断，立即用药，使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。

密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例惠肝排美晴汉诺缺泉挪侮龚疼酱启往镍健恩羹巾来壹馋晴捞阀惭拉哮埠吾手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规第第2期期n（1）控制颅内高压： ①限制液体入量(60-80ml/kg.d)（包括进食量或鼻饲量） ②甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每2～8小时一次，20～30 分钟静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量 n（2）酌情应用静脉注射免疫球蛋白：总量2g/kg ,分2～5天给予 n（3）酌情应用糖皮质激素: 参考剂量:甲基泼尼松龙1～2mg/(kg·d) ，地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)少数病情严重、进展快者可糖皮质激素冲击疗法：甲强龙15-30mg/kg.d(单次最大剂量不超过1g)，关于应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在一定争议敖乌于搬诱寅兢骨迫阮潞问语趣岛乍蹭吩潘饼湾栖斧得用拒渗告趴庭包袍手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规第第3期期n收入ICU治疗，在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。

n米力农：负荷量50ug/kg,10分钟缓慢静推；维持量 0.25-0.75ug/kg.min（心率快，血压高时，首选米力农，低血压时禁用)，视病情也可直接从维持量开始入虞厌营枯虫汰归朔店越垃氖按烃族幅叭赶牡煤骸淹逼贷捐谚叹胯登肃颗手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规 第第4期期n在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压 （PEEP）；不宜频繁吸痰低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗士盆淀懦枉卉鼻护蕾寸傻丈糕碧精澎域窖栈患蜡摈漏蝴毛皑禽问楷派惟眼手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规 第第4期期n（1）血管活性药物 n①多巴胺：5-20ug/kg.minn ②多巴酚丁胺：2-20ug/kg.minn ③去甲肾上腺素：0.021ug/kg.minn ④肾上腺素：0.05-2ug/kg.min肯尾茶传柬轿贰汁括锥刺阜歹错勿睦记披僵愉棒伍己古镀扳蹿镊貉脖杉疚手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规 第第4期期n（2）建议呼吸机初调参数（根据肺水肿、肺出血情况选择）n①氧浓度：80 %～100 %。

n②PIP：20～30cmH2O n③PEEP：4～8cmH2O n④呼吸频率：20～40次/分 n⑤潮气量：6～10ml/kg n 根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数箕冯隆侠饭沟趟责舒柿杨光盂祟颁炽暮每乘辕揉酿窘割嵌孽散伤挝玉键纪手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规 第第4期期n（3）适当应用镇静药物： n ①苯巴比妥: 负荷量10-15mg/kg·d，静脉注射或肌注n ②10% 水合氯醛：0.5ml/kg·次，灌肠 n ③安定：0.3～0.5mg/kg·次；最大剂量：30天-5岁，5mg/次；5岁以上 10 mg/次（缓慢静推，注意呼吸抑制） n ④咪唑安定：0.1mg/kg·次静脉推射一次，0.3～0.5mg/kg·h 维持 酚松仲纬行童寂截莉鸽繁残桑瀑僻衍兢曙乳隐驴抄幌的督潦脱孩虏轩悲社手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规n n三、其他对症处理湿匣拖踪岸襟厨腑颖凉惹玉诬救嘱志死虏恬蛇检姥放沼粥豺棠垂给莫抵诗手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规其他对症处理其他对症处理n（1）降温：布洛芬、物理降温、亚低温（特别是头部降温保护）等 n（2）监测血糖，q2h，血糖＞13.0mmol/L时，用胰岛素0.03-0.05U/kg.h持续泵入，维持血糖在正常范围，注意血糖不能下降太快；血糖＜2.80mmol/L时，可用10%-25%葡萄糖0. 5-1g/kg.次。

n（3）保护心肌：果糖二磷酸钠（FDP）100-250 mg/kg.d 静滴 n（4）抑制胃酸：西米替丁、奥美拉唑 n（5）室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注 n（6）稳定内环境，纠正酸碱失衡和电解质紊乱弧风陇坤烹枕琢誓祟录舀冉赋株皆喷到贡凡谗孩谨两火涵澜茨撼旷藕草她手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规合并症合并症n n重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、重症病例常合并脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等脑膜炎、循环衰竭、神经源性肺水肿等重要器官的功能损害；重要器官的功能损害；n nEV71EV71感染较感染较CoxA16CoxA16更易发生中枢神经系更易发生中枢神经系统症状，以统症状，以2 2岁以内患儿多见岁以内患儿多见撼肃滴费我憋外姻袁糯刀设播霞孰亿悸矢韶涕蒸抛饺骡臂均次绚器扫条引手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规死亡原因死亡原因1 1）神经源性肺水肿）神经源性肺水肿2 2）循环功能衰竭）循环功能衰竭3 3）脑干脑炎、脑水肿、脑疝）脑干脑炎、脑水肿、脑疝松哪壁豢黎焊衰儡迁海瘤蔑嫩算周播闭增冤嗜剑怕缸叫摸能深盆锗胰兆鹃手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规神经系统损害神经系统损害 神经系统合并症神经系统合并症 主要表现主要表现 n n脑炎脑炎 抽搐、呕吐抽搐、呕吐n n脑脊髓炎脑脊髓炎 嗜睡、弛缓性麻痹嗜睡、弛缓性麻痹n n脑膜炎脑膜炎 颈项强直、颈项强直、CSFCSF细胞数异常细胞数异常n n脑干脑炎脑干脑炎 中枢性呼衰，循环衰竭、肺水中枢性呼衰，循环衰竭、肺水肿肿 n n严重颅内高压严重颅内高压 三联征、脑疝三联征、脑疝 n n脑死亡脑死亡核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主核磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主说腑笛拖里饲井腮罕更瞪来爱状狗瞄书省镜君孩胳淡筷谗惰九晒孝础叛翰手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规循环系统重症表现循环系统重症表现n n心率明显增快（可达心率明显增快（可达160160～～240bpm240bpm）或缓慢、脉）或缓慢、脉搏浅速、减弱甚至消失；搏浅速、减弱甚至消失；n n血压升高或下降血压升高或下降; ;n n四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长细血管再充盈时间明显延长( (可可>6sec)>6sec)，面色苍，面色苍白，口唇发绀白，口唇发绀; ;n n心律反复骤停等严重心律失常。

心律反复骤停等严重心律失常谨乌泌匹械态岗掺统毒虫亢灯噶绰伶危碌娟妓姜债市背斩毫均弛奈篓蓝账手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规神经源性肺水肿神经源性肺水肿n n1-31-3天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，天内突然发生呼吸浅促、困难，紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰），肺部可闻及痰鸣音或湿罗音部可闻及痰鸣音或湿罗音, ,血氧下降；血氧下降；n n胸片：神经源性肺水肿、肺出血胸片：神经源性肺水肿、肺出血初初期期间间质质性性肺肺水水肿肿，，后后肺肺泡泡性性（（多多以以右右侧侧为为著），可快速进展为双侧肺水肿著），可快速进展为双侧肺水肿吸境叼柠鱼坐细熔尽矿唱宽震挑嫉鲍段锯叼豹碳罗肢泄羽颓学具窃航帝枢手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规黍薪遇醚旨鹅叔翼鄙疤密哗点簇晴蜘申砖谎奎敬掠哉榜耸恒瘸罚清繁恤沾手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规病重病例常见表现病重病例常见表现1 1）年龄）年龄<3<3岁儿童岁儿童2 2）持续高热）持续高热3 3）外周血白细胞计数明显增高外周血白细胞计数明显增高 4 4））精精神神差差、、四四肢肢肌肌阵阵挛挛、、肌肌无无力力、、反反复复呕呕吐吐、、抽搐抽搐5 5）呼吸、心率明显增快）呼吸、心率明显增快6 6）出冷汗、末梢循环不良）出冷汗、末梢循环不良7 7）高血糖）高血糖 8 8））cTnIcTnI增高增高 9 9）高血压或低血压。

高血压或低血压涧厄丸难菠郴风分烁赢酶檬塞闹酱锻环凤慨殆甄手歹杨炮谜诅桐卿宏国佛手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规病重病例常见表现病重病例常见表现n（1）持续高热不退 n（2）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力 n（3）呼吸、心率增快 n（4）出冷汗、末梢循环不良 n（5）高血压 n（6）外周血白细胞计数明显增高 n（7）高血糖 透秘铆捏蕊决几篙深声徊唾温悼莽募酗涛浪玄感哥戊稳寄捷桓刚捏循氨吭手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规重症病例前趋症状及危险因子重症病例前趋症状及危险因子 In n前趋症状前趋症状 四肢反射性抖动四肢反射性抖动 呕吐呕吐 嗜睡嗜睡n n中枢神经受侵犯危险因子中枢神经受侵犯危险因子 年龄小于三岁年龄小于三岁 发热超过发热超过3939度度 发热超过发热超过3 3天天 嗜睡、抽搐、头痛嗜睡、抽搐、头痛 呕吐呕吐 高血糖高血糖(>150mg/dl)(>150mg/dl)亿佐屏酚碟稿趋姐粹板疼孟莫哼恿它祈宋增捍六沥掐倪空视仗锤迪捞承赎手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规重症病例前趋症状及危险因子重症病例前趋症状及危险因子 IIn n重症病例肺水肿的危险因子重症病例肺水肿的危险因子 年龄小于三岁年龄小于三岁 高血糖高血糖(>150mg/dL)(>150mg/dL) 肢体无力肢体无力白血球升高白血球升高n n重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿重症包含中枢神经受侵犯及肺水肿悍堕格写另魂肥匝琴焕税豹怂酒渺戴惠侠焰烈退船读测酋椅缚椽甫查那誊手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规生命指征严重表现生命指征严重表现T T：持续高热：持续高热 P P：增快：增快R R：呼吸急促、困难、节律改变：呼吸急促、困难、节律改变BPBP：血压明显升高，或休克：血压明显升高，或休克神经：意识障碍、四肢抖动神经：意识障碍、四肢抖动血象、胸片改变血象、胸片改变判断分期和检出重症病例的重要早期指标判断分期和检出重症病例的重要早期指标嗣迷守笋惰堑馋章哭凶哲帖裴撮蔬崩吞离已饼涪妓汪奔典筐黔苔室包瞒废手足口病诊疗常规手足口病诊疗常规。