吞咽困难.ppt

1,脑卒中患者摄食-吞咽困难的评价和康复治疗,中日友好医院,薛勇,2,由脑卒中引发的摄食-吞咽困难，是临床最常见的功能性/神经性吞咽困难3,发生吞咽困难的卒中患者其死亡率、致残率、平均住院日以及神经功能的恢复都较无吞咽困难的患者要差，因此吞咽困难的正确管理已经写入各国的脑卒中治疗指南当中4,,脑卒中患者摄食-吞咽困难的发生率,才藤 1991年报道 急性期 40% 左右,目前 国内外报道 急性期 50% 左右,,Barer 1989年报道 急性期 30%,5,延髓性麻痹及假性延髓性麻痹吞咽障碍,,,延 髓 性 麻 痹,假 性 延 髓 麻 痹,,病灶部位,脑干部延髓,两侧大脑延髓以上,症 状,严重的咽相障碍 舌萎缩,与咽下活动有关的肌群肌力、协调性下降 高级脑功能障碍：包括 失语、失认、情感失禁、智力、注意力、记忆力等表现,,6,随着疾病的自然恢复，多数患者的吞咽困难会逐渐缓解 但是，在急性期患者若摄食不当，很容易发生误咽，导致吸入性肺炎，因此应严密观察，给予相应的处理7,急性期过后，仍有约 10% 的患者摄食-吞咽困难不能自行缓解，导致肺炎、脱水、营养不良等并发症，影响患者的一般状况，甚至导致死亡，显著影响脑卒中康复，这部分患者必须进行专门的康复治疗。

8,吞咽运动的发生,9,,,吞咽的三个期（相）,评价分为5期 1 认知期 2 准备期（咀嚼期） 3 口腔期 4 咽腔期 5 食道期,10,,·上咽：后鼻孔上端至悬雍垂根部间的区域 ·中咽：上接上咽，下在舌骨高度接下咽，向前在口峡处通口腔 ·下咽：从会厌向下，在环状软骨后部通食道11,12,,13,,14,吞咽是最复杂的躯体反射之一，人体每天平均进行吞咽活动 2000 余次,15, 颊肌（buccinator，面神经支配）: 一对颊肌紧贴口腔侧壁，可以外拉口角，使唇、颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮，与口轮匝肌（orbicularis）共同作用，能作吹口哨的动作与吞咽有关的面部肌肉：,16,,咬肌(masseter，三叉神经) 收缩时上提下颌骨，参与咀嚼 颞肌(temporalis，三叉神经)使下颌上提，后部纤维使下颌骨向后17,,翼内肌(medial pterygoid，三叉神经) 收缩时上提下颌骨，并使其向前运动 翼外肌(lateral pterygoid，三叉神经) 收缩时拉下颌关节盘，作张口运动一侧作用时，使下颌移向对侧18,二腹肌（digastric，前腹：三叉神经，后腹：面神经）有前后二腹。

作用降下颌骨，上提舌骨 下颌舌骨肌（mylohyoid，三叉神经）作用上提舌骨 茎突舌骨肌（stylohyoid，面神经）作用上提舌骨 颏舌骨肌（geniohyoid，第1颈神经前支）作用上提舌骨吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡19,舌外肌：起于舌周围各骨，止于舌内，有舌骨舌肌、茎突舌肌、颏舌肌，收缩时可改变舌的位置两侧颏舌肌（genioglossus）同时收缩，伸舌；单侧收缩可使舌尖伸向对侧 舌内肌:改变舌的形状.,20,咽缩肌 包括咽上、中、下缩肌三部分，自上而下依次叠瓦状排列，吞咽时咽缩肌向咽腔中部收缩，自上而下封闭咽腔，将食团推向食管,21,环咽肌,即食管上括约肌，位于食管开口处，为环形的骨骼肌，形成食管的第一个狭窄该肌在静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入当吞咽时，由于食管开口前壁附着在喉的后壁上，当喉向前上方运动时，牵拉该肌放松，食管入口打开，食团进入食管22,误咽的发生,23,,会厌谷,24,喉部两侧、食道通道处，会厌与甲状软骨间的沟为 梨状隐窝,,25,,,误咽的三种类型,26,,27,吞咽困难的评价,28,不同基础疾病训练效果的判定,,,摄 食 脑血管障碍、炎症、脑外伤 吞 咽 能 力 肿瘤、周围神经障碍、变性疾病 中毒肌病 重症肌无力症、多发性脑梗塞 多发性硬化症 经过,,,,,,,,29,一.摄食前的评价,30,,1.全身状态 有无发烧、脱水、营养不良 呼吸状态、体力、疾病的稳定性 确认患者是否适合摄食,摄食前的评价,31,2.意识水平 用Glasgow Coma Scale 量表等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。

摄食前的评价,32,3.高级脑功能 语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平 思想能否沟通、能否保持注意力否则会成为训练指导的障碍摄食前的评价,33,4.口腔功能的观察 仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿及口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等摄食前的评价,34,5.吞咽功能的观察 ①反复唾液吞咽试验 ②饮水试验,摄食前的评价,35,①反复唾液吞咽测试 （repetitive saliva swallowing test, RSST） 吞咽功能的要素是吞咽反射的引发和吞咽运动的协调性吞咽反射的引发，可由喉部上抬运动来判断 反复唾液吞咽测试是一种测定随意性反射引发性的方法36,反复唾液吞咽测试的具体操作 a.患者坐位，卧床者应采取放松体位 b.检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，确认喉结和舌骨随吞咽运动，越过手指，向前上方移动，其下降时刻即为吞咽完成的时刻37,c.观察30秒，触诊确认的吞咽次数作为观察值 注意:是否在喉结、舌骨还未充分向前上方移动就已下降 当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约1ml水后再让其吞咽。

高龄患者30秒内能作3次即可38,②饮水试验 作为一种筛查，判断患者是否可以经口腔进食，或需进行摄食-吞咽功能康复训练 观察患者饮水状况，记录饮水时间、有无呛咳等39,饮水试验具体操作 1.先试令患者随意喝下一小匙水，若无障碍，可继续试验 2.患者坐位，水杯盛30ml温水嘱如常喝下，观察患者饮水经过，并记录所用时间40,观察记录内容 1.可一次喝完，无呛咳 ( a.5秒以内; b.5秒以上) 2.分两次以上喝完，无呛咳 3.能一次喝完，但有呛咳 4.分两次以上喝，且有呛咳 5.呛咳不断，难以全部喝完,41,判断 a. 正常 1.b.; 2. 可疑 3. 4. 5. 异常,42,二.摄食过程评价,43,观察、记录摄食-吞咽的经过，对各阶段予以评价 认知期：意识状态、高级脑功能障碍、食欲等 准备期：开口、闭唇、摄食状况 舌部运动（前后、上下、左右） 下颌（上下、水平）、咀嚼运动,44,口腔期：吞送（量、方式、所需时间） 口腔内残留 咽部期：喉部运动、呛咳、咽部不适 感、咽部残留感、声音变化、痰 量有无增加 食道期：胸口噎胀、吞入食物逆流,45,三.辅助性检查,46,1.吞咽造影 2.内窥镜 3超声波 4.吞咽压检查 5.表面肌电图检查,47,录像吞咽造影检查法 （Video fluorography:VF） 录像吞咽造影检查是目前最可信的误咽评价检查法。

正常吞咽活动发生在1秒钟之内，很难在普通的X光片上记录下来，通过录像则可以反复进行观察评价48,,,,49,吞咽视频内窥镜检查,内窥镜经由一侧鼻腔抵口咽部，可直接观察舌、软腭、咽和喉部的解剖结构及其功能； 吞咽用美蓝染色的流质、半流质及不同粘稠度的固体食团，观察吞咽启动的速度、会厌谷、梨状隐窝食物残留、会厌下气道有无染色等； 评估患者的吞咽能力及发生吸入/渗透的程度50,食物和液体渗透到气道口,,51,超声波检查,可使患者免受放射线的辐射，且设备便携、操作简单，正广泛用于摄食-吞咽困难的诊断； 通过放置在颏下的超声波探头，能适时地观察舌、软腭等口腔内器官的运动、食团的输送、咽腔残留以及声带的运动等52,Ultrasound,53,吞咽压检查,通过环周压力感应器，对吞咽时咽部内压的变化进行定量分析 吞咽信息输入电脑，通过整合、分析，显示咽收缩峰值压及时间、上食道括约肌静息压、松弛率及松弛时间等 分析相关数据，可以判断有无异常的括约肌开放、括约肌的阻力和咽推进力 环咽肌弛缓障碍的病人，测压可表现为不同程度的上食道括约肌残余压升高，提示上食道括约肌松弛不全54,Manometry,55,Diffuse Esophageal Spasm,56,表面肌电图检查,口咽部神经肌肉功能障碍，是造成吞咽困难的常见原因； 通过表面肌电图检查，可直接、无创地评估吞咽过程中口咽部神经肌肉的功能； 利用其肌电生物反馈功能，可以进行吞咽活动训练。

57,摄食-吞咽困难 的康复训练,58,1.基础(间接)训练 2.摄食(直接)训练,59,基础训练的目的及特点 预防废用性功能低下 改善相关器官的运动及协调性 为经口腔摄食做功能性准备 基础训练法不使用食物，误咽、窒息等危险很小,60,基础训练法-1,口腔周围肌肉的运动训练 口唇闭锁 下颌开合 舌部运动,61,基础训练法-2,颈部放松 头颈部过度紧张会妨碍舌及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力62,基础训练法-3 寒冷刺激,63,,64,冷刺激2,65,基础训练法-4 构音训练,66,基础训练法-5 声带闭锁训练,67,基础训练法-6 咳嗽训练 咳出误咽的食物 促进喉部闭锁的效果68,基础训练法-7 门德耳森氏(Mendelsohn)手法 当喉部上抬不够、食道入口扩张困难时，用此手法可强化喉部上抬，通过反复练习，能消除食道入口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果,69,,Mendelsohn 手法,70,基础训练法-8 吞咽模式训练,71,声门上吞咽 (Supraglottic Swallow) 目的：保持气管正压状态,预防误咽 实施要领： 食物送入口腔（适量） 经鼻深吸气、屏住呼吸 吞咽 呼气并咳嗽 5 再次吞咽（空吞咽） 如上重复,72,基础训练法-9 其他 低频电刺激治疗 肌电图生物反馈治疗,73,Vocastim吞咽言语诊治仪,74,摄食训练法 摄食训练以安全管理和口腔卫生为基础，随着基础训练带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。

75,,,基础（间接）训练与摄食（直接）训练的关系,76,摄食训练的适应证 意识清醒、 全身状态稳定、 能产生吞咽反射、 少量误咽能通过随意咳嗽咳出77,食物形态 ·柔软、密度及性状均一 ·有适当粘度、不易松散 ·通过口腔和咽部时容易变形 ·不易粘在粘膜上,78,,摄食姿势,79,,颈前屈-预防误咽,80,,摄食训练的体位,81,一口量 一口进食过多或过少都会引起问题 过多：食块难以通过咽喉，残留在咽 部会加大误咽的危险 过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误 咽 要从少量（约3-4ml）开始，逐步增加82,咽部残留食块去除法,83,空吞咽、多次吞咽与交互吞咽 “多次吞咽”指吞入食物后做多次吞咽动作空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液 “交互吞咽”是固体食物与流食交互吞咽，或以极少量水（1~2ml）的刺激下，引发吞咽84,点头式吞咽 颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，做点头动作，边吞咽，可去除残留物85,,86,侧方吞咽 转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物，同时，另一侧的梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物87,安全管理,88,摄食-吞咽障碍训练中的安全检查项目 ①是否采取防止误咽的体位 ②进食时间是否过长 ③吞咽前后发音有无变化 ④呛咳状况 ⑤摄食训练及造影时是否备有吸引器,89,,⑥咳痰有无增加（痰的性状和量） ⑦有无发烧 ⑧呼吸状态是否恶化 ⑨胸部听诊检查及化检查结果 ⑩体重变化,90,训 练 模 式,,,,,,,,清洁口腔,2~3分钟,,基础训练,5分钟,摄食训练,15分钟,休息或基础训练,2~3分钟,摄食训练,15分钟,清洁口腔,2~3分钟,91,出院后的康复训练,92,。