临终关怀护理.ppt

临终关怀护理临终关怀护理第一节第一节 概述概述 生如春花之烂漫，死如秋叶生如春花之烂漫，死如秋叶之静美 ————泰戈尔泰戈尔二、临终病人的心理变化和护理二、临终病人的心理变化和护理美美国国心心理理学学家家库库布布勒勒- -罗罗斯斯通通过过研研究究提提出出了了临临终终患者通常经历五个心理反应阶段：患者通常经历五个心理反应阶段： 1 1 、、否认期否认期(denial)(denial) 2 2 、、愤怒期愤怒期(anger)(anger) 3 3 、、协议期协议期(bargaining)(bargaining) 4 4 、、忧郁期忧郁期(depression)(depression) 5 5 、、接受期接受期(acceptance)(acceptance) 否认期否认期     忧郁期忧郁期   协议期协议期 愤怒期愤怒期 接受期接受期临终病人的心理反应临终病人的心理反应Ø负罪轻生型：自责、自杀负罪轻生型：自责、自杀Ø悲观失望型悲观失望型Ø忧郁孤独型忧郁孤独型Ø渴望生存型渴望生存型Ø视死如归型视死如归型否认期否认期l患者当得知自己病重即将面临死亡，其心理反应是“不，这不会是我”或“不可能”。

l患者可能会采取复查、转院等方式试图证实诊断是错误的l这些反应是一种防卫机制，否认是为了暂时逃避现实的压力，它可减少不良信息对病人的刺激 不，这不可能！一定是搞错了！否认期否认期l护士应尊重其反应，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺骗患者l采取理解、同情的态度，认真倾听其感受，坦诚温和地回答患者的询问愤怒期愤怒期l在被证实诊断无误后，患者情感上难以接受现实，痛苦、怨恨嫉妒、无助等心理交织在一起，“为什么是我，这不公平”患者往往将愤怒的情绪向医务人员、家属、朋友等发泄，以弥补内心的不平愤怒期愤怒期l护士要理解患者发怒是源于害怕和无助，而不是针对护士本身l应为患者提供宣泄内心不快的机会，给患者宽容、关爱和理解，尽量满足合理需要l但应预防意外事件的发生协议期协议期l患者承认已存在的事实，但祈求奇迹发生l为了延长生命，有些患者许愿或做善事，希望能扭转死亡的命运l此期患者对自己的病情抱有希望，能配合治疗协议期协议期l护士应鼓励患者说护士应鼓励患者说出内心的感受，积出内心的感受，积极引导，减轻压力极引导，减轻压力l主动关心患者，加主动关心患者，加强护理，使患者更强护理，使患者更好地配合治疗，以好地配合治疗，以减轻痛苦。

减轻痛苦 抑郁抑郁期期l当患者发现身体状当患者发现身体状况日益恶化，协商况日益恶化，协商无法阻止死亡来临，无法阻止死亡来临，产生强烈的失落感产生强烈的失落感l 出现悲伤、退缩、出现悲伤、退缩、沉默、哭泣、甚至沉默、哭泣、甚至自杀等反应自杀等反应忧郁期忧郁期l护士护士应允许应允许患者忧患者忧伤、哭泣来宣泄情伤、哭泣来宣泄情感l给予患者给予患者精神支持精神支持，，尽量满足合理要求，尽量满足合理要求，允许家属陪伴身旁允许家属陪伴身旁l应注意安全，预防应注意安全，预防自杀倾向自杀倾向接受期接受期l这是临终的最后阶段，患者认为自己已经尽力，完成了人生的路程，表现出平静、安详，对周围事物丧失兴趣，有的进入嗜睡状态接受期接受期l护士应尊重患者，给予一个安静、舒适的环境，减少外界干扰l继续保持对患者的关心、支持，加强生活护理，让其安详、平静地离开人间l 以上是库柏勒-罗斯研究中发现的一般规律，她认为临终时的心理反应是因人而异的 因此，在实际工作中，用护士的爱心、耐心、细心和同情心照顾每一位临终患者，真正体现出珍重生命质量，使患者感到舒适并获得支持和力量 临终病人的生理变化及护理临终病人的生理变化及护理l临终病人的生理反应1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能减退3、循环功能减退4、胃肠蠕动逐渐减弱5、肌张力丧失－希氏面容6、感知觉、意识改变7、临近死亡的体征－临终呼吸1、疼痛、疼痛l注意观察患者的反应：烦躁不安，血压及心注意观察患者的反应：烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变快或变慢，瞳孔放大，出现率改变，呼吸变快或变慢，瞳孔放大，出现疼痛面容和不寻常的姿势。

疼痛面容和不寻常的姿势WHO推荐三部阶梯疗法推荐三部阶梯疗法 三三阶阶梯止痛方法梯止痛方法 l阶阶    梯梯      治治  疗疗  药药  物物轻轻度疼痛度疼痛         非阿片非阿片类类止痛止痛药药  中度疼痛中度疼痛       弱阿片弱阿片类类士非阿片士非阿片类类止痛止痛药药重度疼痛重度疼痛       强强阿片阿片类类士非阿片士非阿片类类止痛止痛药药    2、肌肉张力丧失、肌肉张力丧失l肛门括约肌、尿道括约肌：大小便失禁肛门括约肌、尿道括约肌：大小便失禁l四肢：软弱无力四肢：软弱无力l面部：希氏面容（面肌消瘦、面部呈铅面部：希氏面容（面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半闭、下颌下垂、嘴微张）下垂、嘴微张）l维持良好的体位，定时翻身，避免局部组织维持良好的体位，定时翻身，避免局部组织长期受压长期受压l加强皮肤的护理加强皮肤的护理l重视口腔护理重视口腔护理3、胃肠道蠕动逐渐减弱、胃肠道蠕动逐渐减弱l给以半流质或流质饮食，提供良好的进给以半流质或流质饮食，提供良好的进食环境，注意观察食环境，注意观察4、循环功能减退、循环功能减退l注意观察：皮肤苍白、湿冷、大量出汗、四注意观察：皮肤苍白、湿冷、大量出汗、四肢发绀脉搏快而弱、血压降低。

肢发绀脉搏快而弱、血压降低l注意监测和保暖注意监测和保暖5、呼吸功能减退、呼吸功能减退l注意通风换气，保持呼吸道通畅注意通风换气，保持呼吸道通畅l给以吸氧给以吸氧l采取合适的体位采取合适的体位6、感知觉、意识改变、感知觉、意识改变l注意观察注意观察l环境适宜环境适宜l注意患者心理反应注意患者心理反应临终病人家属的护理临终病人家属的护理l（一）临终病人家属的压力（一）临终病人家属的压力l1 1、个人需求的推迟或放弃、个人需求的推迟或放弃l2 2、家庭中角色与职务的调整与再适应、家庭中角色与职务的调整与再适应l3 3、压力增加，社会性互动减少、压力增加，社会性互动减少（二）临终病人家属的护理（二）临终病人家属的护理l1 1、满足家属照顾病人的需要、满足家属照顾病人的需要 l2 2、鼓励家属表达感情、鼓励家属表达感情l3 3、指导家属对病人的生活照料、指导家属对病人的生活照料l4 4、协助维持家庭的完整性、协助维持家庭的完整性l5 5、满足家属本身的生理需求、满足家属本身的生理需求满足家属照顾病人的需要l（（1 1）了解病人病情、照顾等相关问题的发展了解病人病情、照顾等相关问题的发展。

l（（2 2）了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病）了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病人l（（3 3）参与病人的日常照顾参与病人的日常照顾l（（4 4）知道病人受到临终关怀小组良好照顾知道病人受到临终关怀小组良好照顾l（（5 5）被关怀与支持被关怀与支持l（（6 6）了解病人死亡后相关事宜（处理后事）了解病人死亡后相关事宜（处理后事）l（（7 7）了解有关资源：经济补助、社会资源、义工）了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等临临终关怀终关怀１、临终：是临近死亡的是临近死亡的阶段指现代医学不阶段指现代医学不能彻底医治的疾病，能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持经过一段时间的维持性（支持性）治疗，性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是渐恶化，医生认为是无效治疗时至病人临无效治疗时至病人临床死亡的时间为临终床死亡的时间为临终2 2. .临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属临终关怀：是有组织地向临终病人及其家属提供一种全面的照护，包括生理、心理、社提供一种全面的照护，包括生理、心理、社会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使会等方面，主要是为临终病人缓解痛苦，使生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质生命得到尊重，症状得到控制，提高生存质量，家属的身心健康得到维护和增强，使病量，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。

人生的最后旅程三三、、临终关怀的组织形式和理念临终关怀的组织形式和理念１、临终关怀的组织形式、临终关怀的组织形式（１）临终关怀专门机构（１）临终关怀专门机构（２）综合性医院内附设临（２）综合性医院内附设临终关怀病房终关怀病房 （３）居家照护（３）居家照护２、临终关怀的理念２、临终关怀的理念＊以治愈为主的治疗＊以治愈为主的治疗转变为以关怀为主转变为以关怀为主的照护的照护＊以延长病人的生存＊以延长病人的生存时间转变为提高病时间转变为提高病人的生命质量人的生命质量＊尊重临终病人的尊＊尊重临终病人的尊严和权利严和权利＊注重临终病人家属＊注重临终病人家属的心理支持的心理支持临终关怀的发展l19901990年年WHOWHO将临终关怀护理定义为：对用当今科将临终关怀护理定义为：对用当今科技无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照技无法治愈的末期病人及其家属提供整体性照顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融合生理、顾，通过解除疼痛及其他不适症状，融合生理、心理、社会、灵性之照顾，来提升病人及家属心理、社会、灵性之照顾，来提升病人及家属的生活质量的生活质量临终关怀的组织和理念临终关怀的组织和理念l临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式 l－独立的临终关怀院－独立的临终关怀院 l－医院附设临终关怀病房－医院附设临终关怀病房 l－居家式临终关怀－居家式临终关怀 l－癌症患者俱乐部－癌症患者俱乐部护理临终患者的原则护理临终患者的原则l照顾为主照顾为主l适度原则适度原则l注重心理注重心理l整体服务整体服务l人道主义人道主义 濒死与死亡的定义濒死与死亡的定义l濒死（濒死（dyingdying））l－－即临终，指患者在已接受治疗性即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。

命即将终结 一一 、、 濒死与死亡的定义濒死与死亡的定义l死亡（死亡（deathdeath））l－－传统的死亡概念是指心肺功能的停止美传统的死亡概念是指心肺功能的停止美国布莱克（国布莱克（BLACKBLACK））法律辞典将死亡定义为：法律辞典将死亡定义为：““血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉血液循环全部停止及由此导致的呼吸，脉搏等身体重要作用的终止搏等身体重要作用的终止 ” l－死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社－死亡的社会本质定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断会关系不可逆转的脱离和中断死亡死亡（（Death）） 生命的永息，生存的灭生命的永息，生存的灭失，血液循环的停止，失，血液循环的停止，呼吸、脉搏的终止呼吸、脉搏的终止 布布莱莱克法律字典克法律字典脑死亡（脑死亡（brain brain deathdeath））l随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持因此，只要大脑功者还可以依靠机器来维持因此，只要大脑功能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢能保持完整性，一切生命活动都有可能完全恢复。

复l如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，结束，医学界人士提出新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准这就是脑死亡标准l即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑、脑干的不可逆死亡不可逆死亡脑死亡（脑死亡（brain deathbrain death）） 19681968年年美美国国哈哈佛佛大大学学在在世世界界第第2222次次医医学学会议上提出的脑死亡标准为：会议上提出的脑死亡标准为： 1 1．对刺激无感受性及反应性；．对刺激无感受性及反应性；2 2．无运动、无呼吸；．无运动、无呼吸； 3 3．无反射；．无反射； 4 4．脑电波平直．脑电波平直 上述标准上述标准24h24h内反复复查无改变，并内反复复查无改变，并排除体温过低（低于排除体温过低（低于32℃32℃）及中枢神经）及中枢神经系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡系统抑制剂的影响，即可做出脑死亡的诊断 三、死亡过程的分期l濒濒死死期期( (agonalagonal stage)stage)：：临临终终状状态态，，是是死死亡亡过过程程的的开开始始阶阶段段，，是是临临床床死死亡亡前前主主要要生生命命器器官官功功能能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。

极度衰弱，逐渐趋向停止的时期l临床死亡期临床死亡期(clinical death stage)(clinical death stage)：：心跳、呼吸心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失完全停止，瞳孔散大，各种反射消失l临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神临床死亡是临床上判断死亡的标准，此期中枢神经系统的抑制过程已经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态位，延髓处于极度抑制状态三、死亡过程的分期l生生物物学学死死亡亡期期(biological (biological deathdeath stage)stage)：：是是死死亡亡过过程程的的最最后后阶阶段段是指全身器官，组织，细胞生命活动停止，也称细胞死亡（cellular death），此期从大脑皮层开始，整个中枢神经系统及各器官新陈代谢完全停止，并出现不可逆变化，整个机体无任何复苏的可能随着生物学死亡期的发展，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象生物学死亡期的表现生物学死亡期的表现l尸冷l尸斑l尸僵l尸体腐败l尸尸  冷冷 因死亡后，体内因死亡后，体内产热产热停止，散停止，散热热继续继续，尸体温度逐，尸体温度逐渐渐降低。

降低  尸体温度逐尸体温度逐渐渐减低，死后减低，死后10h内每小内每小时时下降下降1℃℃，，10h为为0.5 ℃℃，，24h后与后与环环境温度相同境温度相同l尸尸  斑斑- -因死亡后血液循因死亡后血液循环环停止，血液停止，血液坠积坠积到身体的最低部位死亡到身体的最低部位死亡2~4h以以后，出后，出现现在尸体最低部位的暗在尸体最低部位的暗红红色斑色斑块块或条或条纹纹l尸尸  僵僵 - -因死亡后肌肉中的因死亡后肌肉中的ATP不断分解而不断分解而不能再合成，致使肌肉收不能再合成，致使肌肉收缩缩，尸体，尸体变变硬死亡后死亡后1～～3h开始出开始出现现，４～６，４～６h扩扩展至全展至全身，身，12～～16h发发展至高峰，展至高峰，24h以后开始以后开始缓缓解l尸体腐尸体腐败败- -因死亡后机体内的因死亡后机体内的酶酶发发生生组织组织分分解自溶死亡解自溶死亡24h后出后出现现，表，表现为现为尸臭、尸臭、尸尸绿绿等第三节 死亡后的护理l一、尸体料理一、尸体料理l[ [尸体料理的目的尸体料理的目的] ]l1 1、保持尸体清洁，维持尸体外观良好，、保持尸体清洁，维持尸体外观良好，易于辨认易于辨认l2 2、安慰家属，减轻哀痛。

安慰家属，减轻哀痛患者死亡后护理患者死亡后护理 l患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家患者死亡后的护理包括尸体护理和对死者家属的护理属的护理l良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对良好的尸体护理既是对死者的尊重，也是对家属心灵上的安慰家属心灵上的安慰l体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德 一、尸体护理一、尸体护理 尸体护理应在确认患者死亡，医生开具死亡诊断证明后尽快进行尸体护理过程中，应尊重死者和家属的要求及民族习惯 （一）目的（一）目的 l使尸体保持清洁，位置良好，易于辨认 l安慰家属，减轻哀痛 用物准备用物准备 l尸体鉴别卡3张、包尸单1条l绷带、不脱脂棉球、弯止血钳、别针、剪刀、汽油、棉签、梳子、擦洗用具、屏风l必要时备隔离衣、手套等尸尸   体体识识别别卡卡片片尸袍尸袍    尸单尸单操作步骤及要点操作步骤及要点 l备齐用物携至床旁，用屏风遮挡 维护死者隐私，避免影响病友情绪 l劝慰家属暂离病房 l撤去一切治疗用物 操作步骤及要点操作步骤及要点 l放平床头支架，使尸体仰卧，头下垫一软枕，双臂放于身体两侧，用大单遮盖尸体，防止面部瘀血、变色。

l有伤口者更换敷料，有引流管者拔出导管后缝合伤口，用纱布覆盖 操作步骤及要点操作步骤及要点 l洗脸，梳发，有义齿者代为装上，避免脸型改变 l协助闭上眼睑操作步骤及要点操作步骤及要点 l脱去衣裤，擦净全身，用棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道等孔道 ，可防止液体外溢，但棉花勿外露 l穿上尸体袍，别上尸体鉴别卡，用尸单包裹尸体，再用绷带分别在胸部、腰部、踝部固定，将第二张尸体鉴别卡别在尸体胸前大单上，便于识别尸体和运送 穿尸袍、别尸体鉴别卡穿尸袍、别尸体鉴别卡尸体包裹法尸体包裹法操作步骤及要点操作步骤及要点 l移尸体于平车上，盖上大单，送往太平间，置于停尸屉内，将第三张尸体鉴别卡放尸屉外面，便于识别尸体 l清点遗物交还家属家属不在，应由两人清点，列出清单交护士长保管 操作步骤及要点操作步骤及要点 l处理床单位，如为传染患者，按终末消毒处理 l在体温单40~42℃之间记录死亡时间，按出院病历排列顺序，送住院处办理手续 丧亲者的护理丧亲者的护理l丧亲者的心理反应l震惊与不相信l逐渐承认l恢复常态期l克服失落感l理想化l释怀l影响丧亲者调适的因素l对死者的依赖程度l病程的长短l死者的年龄与家人的年龄l其它支持系统l失去亲人后的生活改变程度二、对死者家属的护理二、对死者家属的护理 l做好尸体护理，体现对死者的尊重，对生者的抚慰；l在条件允许的情况下提供宣泄感情的场所与环境，鼓励家属宣泄感情 ；l鼓励丧亲者之间相互安慰；l针对其心理反应，给予心理疏导、精神支持、生活指导与建议；l鼓励丧亲者培养新的兴趣；l通过信件、等对死者家属进行随访。

二、丧亲者的护理l（一）丧亲者的心理反应：1964年安格乐（Engel）提出了悲伤的过程分为六个阶段：l－冲击与怀疑期 l－逐渐承认期l－恢复常态期l－克服失落感期l－理想化期l－恢复期 （二）影响丧亲者居丧期悲伤心理（二）影响丧亲者居丧期悲伤心理的因素的因素l－对死者依赖程度和亲密度 l－患者病程的长短 l－死者的年龄与家人年龄l－家属的文化水平与性格 l－其他支持系统 l－失去亲人后的生活改变 （三）丧亲者的护理l 1 1、做好尸体护理、做好尸体护理l 2 2、鼓励家属宣泄感情、鼓励家属宣泄感情l 3 3、心理疏导，精神支持、心理疏导，精神支持l 4 4、尽力提供生活指导、建议、尽力提供生活指导、建议l 5 5、丧亲者随访、丧亲者随访你是重要的你是重要的 因为你是你因为你是你即使活到最后一刻即使活到最后一刻你仍然是那么重要你仍然是那么重要我们会尽一切努力我们会尽一切努力帮助你安然逝去帮助你安然逝去但也会尽一切努力但也会尽一切努力让你活到最后一刻让你活到最后一刻 临终护理之母临终护理之母 桑得斯博士桑得斯博士。