创伤性肩关节前脱位专业课件PPT.ppt

创伤性肩关节前脱位 大头医生 编辑整理 英文名称 traumatic anterior dislocation of shoulder 类别 骨科 四肢损伤 肩部损伤 肩关节脱位 ICD号 S43 0 概述 病因 多为间接暴力所致 偶尔有直接暴力所致脱位 发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位 但以间接暴力引起 者为最多见 可分为 传导暴力 当伤员躯干向前外侧倾斜 跌倒时 手掌撑地 肱骨干呈外 展姿势 由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁 向 前脱位较多见 如暴力强大或继续作用 肱骨头可被推到喙突 下或锁骨下 成为喙突下脱位或锁骨下脱位 图2 后者较少见 极个别暴力强大者 肱骨头可冲进胸腔 形成胸腔内脱位 杠杆暴力作用 当上臂过度外展外旋后伸时 肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩 峰时 构成杠杆的支点作用 使肱骨头向盂下滑脱 形成肩胛 盂下脱位 继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位 发病机制 因肩关节脱位时大结节受撞击 故常伴肱骨大结节骨折 也可 伴肩盂 外科颈或解剖颈骨折 很少合并小结节骨折 肱二头 肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位 临床表现 1 肩关节前脱位均有明显的外伤史 肩部疼痛 肿胀及功能 障碍等一般损伤症状 2 因肱骨头向前脱位 肩峰特别突出 形成典型的方肩 图2 同时可触及肩峰下有空虚感 从腋窝可摸到前脱位的肱骨头 上臂有明显的外展内旋畸形 并呈弹性固定于这种畸形位置 伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁 伤肢手掌不能触摸健侧肩部 即杜格 Dugas 征阳性的表现 自肩峰至肱骨外髁的长度较健 侧者长 直尺检查时可以令伤侧放平 临床表现 并发症 1 骨折 1 大结节骨折 约有30 40 合并大结节骨折 肱骨头向前脱位时肱骨大结 节冲击关节盂前缘引起骨折 多数病例骨折块较大 且仍有骨 膜与肱骨头相连 故脱位整复后 骨折块亦随之复位 少数复 位欠佳 一般认为大结节向上移位1cm 将影响肩部的功能 应考虑手术 术后将上臂置于内旋 稍内收位 前臂横行依附 在胸壁前固定 禁用外展 外旋位固定上臂的方法 因对撕裂 的关节囊愈合不利 有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险 并发症 2 关节盂骨折 一般为撕脱性骨折 骨折块大小不定 多与关节囊相连 有 些可为游离性骨块 此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位 但 最重要的是易发展为习惯性脱位 故骨折块厚度超过5 6mm 而复位不良者应手术治疗 3 肩胛骨骨折 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中 故肩部损伤时骨折少见 易产 生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折 肩胛颈骨折 多因传达暴力而致 骨折线自盂下至喙突基部 常为嵌插性 因暴力集中在肩胛颈 故可不合并肩关节脱位 并发症 患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩 但Dugas征可为阴性 X线 可确诊 如骨折移位不重 可使用三角巾悬吊患肩或外展支架 2 3周 练习活动 年轻人移位重的 应用外展牵引复位 肩峰骨折 肩峰居肩部皮下最高点 因而自上而下的直接暴力和因肱骨 头传来的间接暴力 均可导致骨折 骨折位于肩峰基底者 可 因三角肌牵拉而向下外移位 妨碍肩关节功能 宜用三角巾悬 吊 使之上移复位 位于肩关节以外的骨折 因骨折片小 可 用背带压迫 用三角巾悬吊患臂 并发症 2 肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症 由于不能在X线片 上直接显示而常被忽略 好发于40岁以上的患者 X线片显示 无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位 应考虑到肩袖损伤的可 能 年轻人在严重超外展损伤时亦可发生 康复期功能恢复欠 佳 不能肩外展或伴有明显疼痛时 则更应考虑肩袖损伤 肩 袖损伤严重者 其外展功能欠佳 诊断明确 应尽早手术探查 缝合 3 血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤 常见于 老年人或血管硬化的患者 并发症 对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤 腋动脉行经胸小肌下缘时 受到胸小肌的束缚作用 位置相 对比较固定 当肩外展 外旋时 腋动脉受牵拉紧张 当肱骨 头向前脱位时 顶压腋动脉向前移位 而胸小肌的外缘作为一 个固定的支点 使腋动脉在该处受到一剪切应力 可使动脉变 形或遭受损伤 血管损伤可为完全断裂或部分撕裂 也可为血 管内膜损伤而致血管栓塞 腋动脉损伤表现为肩部肿胀 以腋窝部为著 患肢皮肤苍白 或发绀 皮肤温度降低 桡动脉搏动消失 肢体麻痹 并发症 严重时可有休克表现 血管造影可显示损伤部位和范围 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗 争取修复损伤的 血管 恢复肢体的血液循环 年轻的患者由于侧支循环供应 虽不致使整个肢体坏死 但因血液循环不足 仍有部分病例残 留患肢功能障碍 对于老年患者或有严重动脉硬化者 因为侧 支循环不良 不宜行动脉结扎术 4 神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤 最常见者为腋神经损 伤 偶尔可见臂丛神经损伤 腋神经由臂丛分出后 行至肩胛 下肌下缘 急转向后穿过四边孔出腋窝 绕肱骨外科颈发出肌 支 支配三角肌和小圆肌 并发症 肱骨头向前脱位 肱骨头连带肩胛下肌向前移位 使腋神经受 到牵拉和挤压伤 腋神经损伤后三角肌麻痹 肩外展功能障碍 和肩外侧皮肤感觉障碍 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤 肱骨头复位3 5个月后 多可恢复 多根臂丛神经损伤一般暴力较重 可残留有永久性 功能障碍 5 肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长 或未及时正确地 行功能锻炼 特别在中年以上及老年人 可造成关节囊的粘连 和肌肉的萎缩 从而造成肩关节活动受限 并发症 故对40岁以上的患者 制动时间不宜太久 去除固定后应积极 进行肩关节功能锻炼 骨化性肌炎在肩关节较少见 可因反复暴力手法复位或强力 活动引起 是影响肩关节活动的原因之一 另外 肩袖损伤和 腋神经损伤 由于肩外展功能丧失 也会影响肩功能的恢复 应强调早期正确诊断 早期治疗 其他辅助检查 X线检查 可确诊脱位及除外骨折 诊断 外伤史 肩部疼痛 肿胀及功能障碍 肩峰突出呈 方肩 肩峰下 空虚感及上臂外展位的弹性固定 杜格 Dugas 征阳性 X线检查 可确诊脱位及除外骨折 治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位 极少数合并有骨折及 血管神经损伤需探查处理者及陈旧性 习惯性者才需要手术处 理 1 手法复位 复位方法很多 应根据个人习惯及病情而定 介 绍几种如下 1 牵引推拿法 患者仰卧 一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引 或一 助手套住胸廓向健侧牵拉 另一助手经腋下套住患肢向外上牵 拉 另一助手双手握患肢腕部 顺患肢体位方向牵拉 并徐缓 做患肢内 外旋活动 逐渐内收患肢 肱骨头一般可自动复位 治疗 治疗 治疗 此法使用不当 有引起肱骨骨折者 肌肉发达者及老年骨质疏 松者不宜应用 2 复位后处理 脱位整复后 肩部饱满 方肩变为圆肩 与对 侧外观相似 腋窝 锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头 患 肢手掌放于对侧肩前部时 患肘内侧与胸壁可以接触 Dugas征 阴性 X线检查与复位前对照 证明肩关节已复位 1 固定 上臂保持在内收 内旋位 肘关节屈曲90 前臂横行 上臂 自然下垂依附于胸壁 用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内 侧 隔开胸壁与上臂内侧皮肤 防止长期接触发生糜烂 治疗 用绷带将上臂与胸壁固定 然后用三角巾悬吊患肢前臂 2 功能锻炼 固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动 肩部肌肉原位 舒 缩锻炼 必须防止上臂外旋 以便有利于关节囊破口的愈合 1周后除去绷带 保留悬吊之三角巾 开始练习肩关节伸屈活 动 仍不可进行外旋 外展活动 循序渐进活动2周后 可去 除三角巾 进行肩关节自主活动 辅以理疗 按摩 禁用一切 被动强制活动 一般术后3个月肩关节功能可恢复正常 治疗 3 切开复位 1 手术指征 对新鲜性肩关节前脱位很少采用切开整复的方法 除非有以 下情况方考虑手术 肩关节前脱位合并神经 血管压迫症状者 应立即切开 复位 缓解压迫 修复神经 血管损伤 肩关节前脱位合并肱二头肌长腱向后滑脱 阻碍肱骨头回 纳 经手法复位失败者 肩关节前脱位合并肱骨大结节撕脱骨折 骨折块卡在肱骨 头与关节盂之间 经手法复位失败者 肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折 经手法复位失败者 治疗 2 手术步骤患者仰卧 患肩后垫以薄枕 全麻下进行手术 于肩前内侧做拐棍样切口 图5A 将皮瓣向外反转 显露三角 肌与胸大肌沟处头静脉及三角肌的起点 在沟稍外处分离三角 肌前缘的肌纤维 保留少部分肌纤维 与头静脉一并向内侧拉 开 在锁骨及肩峰下 1 2cm 平面处向外横行切断三角肌 至 肩峰为止 将其向外侧反转 即可暴露出关节的前部 图5B 在喙突下切断喙肱肌及肱二头肌短头的肌腱 即可探查其深 部的腋动脉及神经 治疗 外展 内旋肱骨头 显露三角肌与关节盂间的空隙 即原来肱 骨头所在的部位 将肱骨头复位 将肱二头肌长头键复位 清 除大结节骨折断端血肿及肉芽组织 勿损伤肩袖 将撕脱骨折 块复位 用螺丝钉固定 最后依次缝合其肌肉 筋膜和皮肤 术后肩关节固定的位置和术后处理与手法整复者相同 3周后除去绷带 更换三角巾悬吊 逐步练习主动活动 4周 后去掉三角巾 增加活动范围 辅以物理治疗 促进功能恢复 一般需要1 2 1年的时间关节功能才能基本恢复 治疗 预后 单纯性者预后良好 合并肱骨外科颈骨折者 需视骨折具体 情况及全身状态而定 一般亦多较满意 罕有再发者 。