
日本医疗卫生改革对护理服务的影响.pdf
2页Oversea Comments海外评介 日本医疗卫生改革对护理服务的影响 移谢红 近年来,日本经济持续低迷,国民医 疗费却急速增长,其中老年医疗费快速 增长是其主要原因伴随着日本社会高 龄、少子化程度的加剧,医疗高新技术 的进步,国民对医疗卫生服务需求的增 长,在卫生服务的提供体制、医疗服务 收费标准和医疗保险制度等方面的问题 和矛盾逐渐暴露出来2002年,日本开 始实施长期护理保险政策之后,又相继 在医疗卫生服务的提供体制、医疗费用 的支付方式等方面进行了一系列的改革 医疗费支付方式的改革是当前各项改革 中最重要的一环 2002年7~l0月,日本厚生劳动省 授权有关大学及研究机构,通过267 000 例出院患者的数据,开发研制出“不同 医疗机构每日定额支付方式” (Diagnosis Procedure Combination, DPC),也就是日本版的DRG(Diagnosis Related Group)DPC是一种根据疾病 诊断分类,按每日定额付费的方式疾 病分类包括3个层次的分类标准:①投入 医疗资源最多的主疾病诊断名称;②是否 采用了手术和其他特殊处置方式;③有无 并发症以及疾病的重症度,以此来区分 1440个疾病的诊断分类,2003年该分类 已经增加到1860个,2004年变为1727 个。
与美国的DRG/PPS(Diagnosis Related Group/Pr0spectiVe payment system)的按单病种定额预付费方式不 同,日本的DPC是按每日定额付费 DPC疾病分类规定了各病种每日医疗费 用的基本标准(日本使用点数计算,1点 相当于10日元)医疗保险费用支付的计 算方法是按DPC分类制定的每日医疗费 用标准,乘以医疗机关的调整系数(这 个系数按前一年度的保险支付额和其他 因素综合决定),再乘以住院天数另外, 还要加上DP C不涵盖部分医疗服务费 用,例如手术费、麻醉费和超过1000点 的治疗费用等,最后决定医疗保险支付 的总费用作为控制的手段,每日医疗 费用标准,根据患者住院天数相对于这 个医院平均住院天数的多少分为3个阶 段:第一阶段,住院天数的第25百分位 点以内,每日平均医疗费用标准增加 l5%;第二阶段,住院天数的第25百分 位点到平均住院天数期间,根据抵消第 一阶段增加的15%医疗费用为原则,下 调平均每日医疗费用标准;第三阶段,超 过平均住院天数的期间,平均医疗费用 标准下调15% 2003年实行DPC支付方式后,医疗 护理服务中出现了以下几个重要的变化: ①医疗护理服务的“门诊转移”效应。
日 本社会保险医院的研究表明,2004年4月 导入DPC后,躯干单纯CT扫描和头部 MRI扫描的“门诊与住院比率”都逐步 升高另一项研究也显示,2004年62家 开始试行DPC的医院门诊医疗费用显著 增加②住院日数的减少促进医院经营 效率化的提高一项对2004~2008年全 国医院数据分析发现,使用新付费方式 的医院,平均住院日数明显减少随之 引发的疑问是平均住院日的缩短,是由 于接收轻症患者的比率增加,还是医院 经营效率化的结果进一步研究证明,随 着重症患者的增加,效率化系数也相应 较高,由此证明,新的付费方式促进了 医院经营效率化,导致住院天数的缩短 作者单位:北京大学护理学院,1001 91 作者简介:谢红,博士 74 ChineseNursingManagementVo1.10,No 3 Mar.15,2010 ③再人院率的上升医院追求住院天数 的缩短,容易导致“粗诊粗疗”和患者 没有痊愈就被迫出院(过度早期出院)的 情况,这些都给医疗质量和医疗保险的 管理增加了难度 随着日本医疗机构逐步实行DPC的 支付方式后,护理工作量也随之大大地 增加一项日本北里大学护理研究结果 显示,实行DPC的支付方式前后1年中 (2002年5月至2003年4月与实行DPC 的支付方式后的2003年5月至2004年4 月)护理工作量有了显著的增长,主要 增长在以下几方面:①检查与处置,包 括气管切开、插管、各种内窥镜检查、生 化检查、各种穿刺、中心和周围静脉置 管及护理、闭式胸腔引流护理等;②移 动和康复护理时间,包括协助行走、体 位更换、穿脱衣服的训练、康复训练与 护理、协助排痰、吞咽功能训练、轮椅 与病床问及病床与平车间的位置移动, 手术、检查、治疗的准备与接送,各种 安全防护措施等;③呼吸护理时间,包 括口腔或气管内吸痰、呼吸训练、人工 呼吸器或无创呼吸机的护理等;④入院 护理工作增加,包括择期或急诊入院患 者的入院介绍、人院身体评估、人院护 理计划的制定及患者的知情同意等。
第 二个显著变化就是患者的重症程度增加 北里大学另一项研究结果显示,根据患 者重症程度将护理服务分为6级:5级为 重症护理,指患者处于紧急的生命危险 状态,或病情急速变化的危重症状态,必 须提供非常多的护理服务;4级为集中护 理,指需要呼吸、循环或代谢的集中管 理,需要入住重症监护室进行护理;3级 天使风采Outstanding Nurse 誊誉嚣 墨0 00≯ 0:誊 董 露蠢 蠢 篱臻耱麟 瑟li 瞄黧鍪蚕 趱 中国护理管理 鳞 辫 她用爱托起精神病患者的一片蓝天 一记第4 2届南丁格尔奖获得者张桂英 张桂英,女,1970年出生,1990年 毕业于四平市卫生学校,,本 科学历,副主任护师现任吉林省神经 精神病医院精神科护士长,吉林省护理 学会精神病科分会委员 作为一名优秀的医务工作者,必须 具备良好的医学理论素养,坚定的政治 信念和无私的大爱情怀张桂英同志从 事精神科护理工作十几年来如一日,作 为一位长期工作在精神病患者护理岗位 上的弱女子,她所承受的困难、压力、危 险都是常人无法想象的她热爱自己所 选定的精神医学事业,兢兢业业努力工 作,始终把坚持良好的医德医风作为自 己的行为准则。
真正做到了想患者之所 想,急患者之所急,帮患者之所难,忠 实地践行着南丁格尔精神,用青春和热 血谱写了一曲荡气回肠的大爱之歌 张桂英同志受到了广大患者的拥戴 和上级领导部门的认可她先后被评为 四平市优秀团干部、护理技术标兵、优 秀共产党员、优秀服务标兵、四平市优 秀护士、四平市医院管理年活动先进个 人、吉林省模范护士及吉林省卫生系统 诚信个人 张桂英出生在偏僻的农村,从小就 勤劳、朴实、善良童年的她目睹了同 村刘嫂因难产得不到及时救治而遭母子 殒命的凄惨场面,以及邻居婶子因患精 神病在幼子面前自杀的惨烈情景乡亲 们的悲痛,孩子无助的哭叫深深刺痛了 张桂英的心灵,使她从小就萌生了学医 救人的念头正是这种朴素的情感成了 为高度护理,指需要提供广域的护理和 观察,实行个案管理和整体护理服务;2 级为中度护理,指需要全身生活护理帮 助,中等程度观察和护理服务;1级为少 量护理,指全身部分生活护理帮助,以 治疗为主的少量护理;0级为…0’护理, 指生活能够自理,不需要护理服务实 行DPC的支付方式后入院患者增加,住 院日数缩短,重症和需要集中护理的患 者人数显著增加,此结果提示护理管理 者,集中护理和重症护理对应科室和专 业的护理人力配置问题变得十分突出。
因此,DPC支付方式的改革,使护 理管理者不得不面对护理人力不足的难 题,这种不足不仅是绝对数量,而且还 是相对质量的不足一方面,由于付费 方式刺激医院为了获得更高的利润率, 尽可能地压缩住院日数,增加周转率和 床位使用率,使得每张床或每个护士的 护理工作量迅猛增长,护理人员长期处 于超负荷、疲惫的工作状态之中,护理 人力配置不足的矛盾凸显出来;另一方 面,随着患者重症度的增加,对于护理 服务质量和效率的要求进一步提高,但 同时由于控制成本的需要,又使得控制 人力成本,特别是护士人力成本成为医 院经营者最常采取的措施之一因此,面 对成本、质量和效率,如何找到三者之 间的平衡,是护理管理中需要解决的关 键问题这些问题的解决绝不仅仅是一 家医院的问题,需要护理乃至整个医疗 卫生行业,给予高度的重视,系统规划 日本在这方面进行了大量的研究和大胆 的实践,特别是在DPC支付方式改革的 过程中,配套的护理人力配置和护理服 务的经济学评价等研究为完善DP C支付 方式提供了很好的依据目前在日本,护 理人力配置的数量和质量与医疗收费标 准结合,不同的收费标准规定了相应的 护理人力配置的数量和各级各类人员的 比例,如果医院为了控制成本,减少护 理人力配置,或过多使用低层次的护理 人员,DPC规定的每日付费标准就会降 低,医院为了确保利润和必要的质量,配 置必要护理人力成为医院管理者和护理 管理者的共识,在这一点上就为护理管 理和护理服务提供了必要保障。
目前我国正在进行的医疗卫生改革 中,公立医院付费方式的改革也是重要 的环节之一很多大城市如上海市等早 在几年前就开始试行单病种预付费的方 式,北京市也拟定逐步推行,单病种预 付费方式与日本的DPC支付方式一样, 在控制成本和压缩了住院日数的同时, 其对护理服务也会产生很大的影响,护 理工作量的增长,护理服务方式的改变, 护理质量的适度发展,护理人力需求的 变化等,都给护理管理者提出了一个又 一个新的课题,为此护理管理者应不断 学习,充分发挥其创造性,开展有针对I生 的护理经济学研究,以适应变革的需要 [收稿日期:2010-01 05] (编辑:张立新) 中国护理管理201 0年3月1 5目第1 0卷第3期75 。












