黄疸中医诊疗专项方案.doc

黄疸黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症其中目睛黄染尤为本病关键特征如《素问·平人气象论篇》说：“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸又《灵枢·论疾诊尺》篇说：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也黄疸分类，始自《金匮要略·黄疸病》，有黄疸、谷疸、酒疸、女痨疸和黑疸之分，称为五疸《诸病源候论·黄疸诸候》依据本病发病情况和出现不一样症状，区分为二十八候；《圣济总录·黄疸门》又分为九疸三十六黄两书还全部把黄疸危重证候称之为“急黄”，并全部提出了“阴黄”这一证别宋·韩袛和著《伤寒微旨论》，除叙述了黄疸“阳证”外，还特设《阴黄证篇》：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之……无治阴黄法并详述了阴黄也可由阳黄服下药太过转化而来，还提出了阴黄辨证施治元·罗天益著《卫生宝鉴》则深入把阳黄和阴黄辨证施治系统化，对临床实践指异意义较大，至今仍被大家所采取《景岳全书·黄疸》篇提出了“胆黄”这一病名，认为“胆伤则胆气败，而胆液泄，故为此证”，初步认识到黄疸发生和胆液外泄相关对一些黄疸传染性及严重性，在十八世纪初叶沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸》篇中就已经有认识，她指出：“又有大行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急病因病机黄疸病因有内外两个方面，外因多由感受外邪，饮食不节所致，内因多和脾胃虚寒，内伤不足相关，内外二因又互相关联。

黄疸病机关键是湿正如《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得，从湿得之因为湿阻中焦，脾胃升降功效失常，影响肝胆疏泄，以致胆液不循常道，渗透血液，溢于肌肤，而发生黄疸阳黄多因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而发黄；如湿热夹毒，热毒炽盛，迫使胆汁外溢肌肤而快速发黄者，谓之急黄；阴黄多因寒湿阻遏，脾阳不振，胆汁外溢所致l）感受外邪　外感湿热疫毒，从表入里，郁而不达，内阻中焦，脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，不能泄越，以致肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤，下流膀胱，使身目小便俱黄若湿热挟时邪疫毒伤人者，其病势尤为暴急，含有传染性，表现热毒炽盛，伤及营血严重现象称曰急黄如《诸病源候论·急黄候》指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也2）饮食所伤　饥饱失常，或嗜酒过分，皆能损伤脾胃，以致运化功效渎职，湿浊内生，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，浸淫肌肤而发黄如《金匮要略·黄疸病》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸宋·《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过分，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发为黄疸以上说明饮食不节，嗜酒过分，均可发生黄疸。

3）脾胃虚寒　素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄如《类证治裁·黄疸》篇说：“阴黄系脾脏寒湿不运，和胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄说明寒湿内盛亦可造成黄疸4）积聚日久不消　瘀血阻滞胆道，胆汁外溢而产生黄疸如《张氏医通·杂门》指出：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀，脉沉或弦，大便不利，脉稍实而不甚弱者，桃核承气汤，下尽黑物则退总而言之，黄疸发生，关键是湿邪为患从脏腑来看，不外脾胃肝胆，且往往由脾胃包含肝胆脾主运化而恶湿，如饮食不节，嗜酒肥甘，或外感湿热之邪，均可造成脾胃功效受损，脾失健运，湿邪壅阻中焦，则脾胃升降失常，脾气不升，则肝气郁结不能疏泄，胃气不降，则胆汁输送排泄失常，湿邪郁遏，造成胆汁浸入血液，溢于肌肤，所以发黄阳黄和阴黄不一样点在于：阳黄之人，阳盛热重，平素胃火偏旺，湿从热化而致湿热为患因为湿和热常有所偏盛，故阳黄在病机上有湿重于热或热重于湿之别火热极盛谓之毒，如热毒壅盛，邪入营血，内陷心包，多为急黄；阴黄之人，阴盛寒重，平素脾阳不足，湿从寒化而致寒湿为患同时阳黄日久，或用寒凉之药过分，损伤脾阳，湿从寒化，亦可转为阴黄另外，常有因砂石、虫体阻滞胆道而造成胆汁外溢发黄者，病一开始即见肝胆症状，其表现也常以热证为主，属于阳黄范围。

类证判别黄疸应和萎黄从病因病机和主证作以下判别：（l）病因病机：黄疸病因为感受外邪，饮食所伤，脾胃虚寒和积聚转化而发病其病机为湿邪阻滞中焦或瘀血等阻滞胆道，以致胆液不循常道，溢于肌肤而发黄萎黄病因为虫积食滞，造成脾土虚弱，水谷不能化生精微而生气血，或失血、病后血气亏虚，气血不足，肌肤展现黄色2）主证：黄疸以身黄、目黄、小便黄为主证伴随湿热、寒湿和瘀血内阻等不一样病机，黄色可出现鲜明、晦暗不一样萎黄主证是两目和小便均不黄，肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，且常伴有眩晕耳鸣，心悸少寐等症状辨证论治黄疸证候，通常是以两目先黄，继则遍布全身，或黄如橘色而明，或如烟熏而暗因为病机有湿热和寒湿之异，所以其病机改变及所出现兼证，也就各有不一样黄疸辨证，应以阴阳为纲阳黄以湿热为主，阴黄以寒湿为主诊疗大法，关键为化湿邪利小便化湿能够退黄，属于湿热清热化湿，必需时还当同时通利腑气，以使湿热下泄属于寒湿温中化湿利小便关键是经过淡渗利湿，以达成湿祛黄退目标正如《金匮要略·黄疸病》说：“诸病黄家，但利其小便至于急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒，凉营开窍为法黄疸病应早发觉，早诊疗《金匮要略·黄疸病》提出：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥，反剧为难治。

这说明黄疸病经过妥善诊疗，通常在短期内，黄疸即可消退假如正不胜邪，病情反而加剧者，则较为难治阳黄（l）热重于湿[症状]　身目俱黄，黄色鲜明，发烧口渴或见心中懊依，腹部胀满，口干而苦，恶心欲吐小便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数[证候分析]　湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤，因热为阳邪，故黄色鲜明发烧口渴，小便短少黄赤，是湿热之邪方盛，热耗津液，膀胱为邪热所扰，气化不利所致阳明热盛则大便秘结，腑气不通，则腹部胀满湿热蕴结，肝胆热盛，故苔黄腻，脉象弦数心中懊侬，恶心欲吐，口干而苦，均为湿热熏蒸，胃浊和胆汁上逆所引发[治法]　清热利湿，佐以泄下[方药]　茵陈篙汤加味方中茵陈为清热利湿、除黄之要药，用量宜偏重；栀子、大黄清热泻下并可酌加茯苓、猪苓、滑石等渗湿之品，使湿热之邪从二便而去如胁痛较甚，可加柴胡、郁金、川谏子等疏肝理气之品如恶心欲吐，可加橘皮、竹茹如心中懊侬，可加黄连，龙胆草对苦寒药应用，要随时注意热程度和改变，如苦寒太过或日久失治，可转为湿重于热或寒湿偏胜，甚至成为阴黄如因砂石阻滞胆道，而见身目染黄，右胁疼痛，牵引肩背，或有恶寒发烧，大便色淡灰白，宜用大柴胡汤加茵陈、金钱草、郁金以疏肝利胆，清热退黄。

如因虫体阻滞胆道，忽然出现黄疸，胁痛时发时止，痛而有钻顶感，宜用乌梅丸加茵陈、山栀以安蛔止痛，利胆退黄2）湿重于热[症状]　身目俱黄，但不如前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀，或大便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡缓[证候分析]　湿遏热壅，胆汁不循常道，溢于肌肤，故身目色黄因湿重于热，湿为阴邪，故其色不如前者鲜明头重身困，为湿邪内阻，清阳不得发越之故胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏，乃湿困脾胃，浊邪不化，脾胃运化功效减退所致舌苔厚腻微黄，脉象弦滑或濡缓，均为湿重热轻之征[治法]　利湿化浊，佐以清热[方药]　茵陈五荃散合甘露消毒丹加减前方以茵陈为主药，配以五苓散化气利湿，使湿从小便而去后方用黄芩、木通等之苦寒清热化湿及藿香、寇仁等芳香化浊之品，以宣利气机而化湿浊本证迁延日久，或用药过于苦寒，可转入阴黄，则按阴黄施治阳黄初起见表证者，宜先用麻黄连翘赤小豆汤以解表清热利湿如热留未退，乃因湿热未得透泄，可加用栀子柏皮汤以增强泄热利湿作用在病程中如见阳明热盛，灼伤津液，积滞成实，大便不通，宜用大黄硝石汤泻热去实，急下存阴急黄[症状]　发病急骤，黄疸快速加深，其色如金，高热烦渴，胁痛腹满，神昏谵语，或见衄血、便血，或肌肤出现痕斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数。

[证候分析]　湿热夹毒，郁而化火，热毒炽盛，故发病急骤，高热烦渴热毒迫使胆汁外溢肌肤，则黄疸快速加深，身面均黄，其色如金热毒内盛，气机失调，故胁痛腹满神昏谵语，为热毒内陷心营如热毒迫血妄行，则见衄血、便血，或肌肤出现瘀斑舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑数或细数，均为肝胆热盛，灼伤津液之象[治法]　清热解毒，凉营开窍[方药]　犀角散加味方中犀角、黄连、升麻、栀子清热凉营解毒；茵陈清热退黄并可加生地、丹皮、玄参、石斛等药以增强清热凉血之力如神昏谵语可配服安宫牛黄丸或至宝丹以凉开透窍如衄血、便血或肌肤瘀斑重者，可加地榆炭、柏叶炭等凉血止血之品如小便短少不利，或出现腹水者，可加木通、白茅根、车前草、大腹皮等清热利尿之品阴黄[症状]　身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，纳少脘闷，或见腹胀，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌质淡苔腻，脉濡缓或沉迟[症候分析]　因为寒湿阻滞脾胃，阳气不宣，胆汁外泄，阴寒湿为阴邪，故黄色晦暗，或如烟熏纳少、脘闷、腹胀、大便不实、口淡不渴等症，全部是湿困中土，脾阳不振，运化功效失常表现畏寒神疲，是阳气已虚舌质淡苔腻，脉濡缓或沉迟，系阳虚湿浊不化，寒湿留于阴分之象[治法]　健脾和胃，温化寒湿[方药]　 茵陈术附汤加味。

方中茵陈、附子并用，以温化寒湿退黄白术、干姜、甘草健脾温中并可加郁金、川朴、茯苓等行气利湿之品阳黄失治，迁延日久，或过用苦寒药品，以致脾胃阳气受伤，也可转变为阴黄，其证候、病机、治法和上述相同如见脘腹作胀，胁肋隐痛，不思饮食，肢体困倦，大便时秘时溏，脉见弦细等症，系木郁脾虚，肝脾两病，治宜疏肝挟脾法，可用逍遥散如胁下有癥块，多因黄疸日久，气滞血瘀，湿浊残留，结于胁下，并见胸胁刺痛拒按，宜服鳖甲煎丸活血化瘀，并可配服逍遥散以疏肝扶脾如脾虚胃弱显著者，可配服香砂六君子汤以健脾和胃至于黄疸日久，肝脾肿大，湿浊蕴聚，致成积聚或鼓胀者，可参考相关各篇黄疸除服药外，饮食护理亦很关键，饮食宜新鲜清淡，不宜过食肥腻甘甜，壅脾生湿之品，忌饮酒和辛辣刺激食物，注意休息，不能劳累、并保持乐观情绪，才能有利于病体恢复附】　萎黄萎黄一证，和黄疸有所不一样，其关键症状为：两日不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，小便通畅而色不黄，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脉象濡细本病是因为虫积食滞造成脾土虚弱，水谷不能化精微而生气血，气血衰少，既不能滋润皮肤肌肉，又不能营养脏腑，以致肌肤萎黄无光泽另外，失血过多，或大病以后，血亏气耗，以致气血不足而发本病，临床亦属常见。

在诊疗上关键是调理脾胃，益气补血，可选择黄芪建中汤或人参养营汤之类由钩虫病引发者，还应给驱虫诊疗结语黄疸可出现于多个疾病临床首当辨明阴阳方予施治通常阳黄病程较短，阴黄病程较长，急黄为阳黄之重症，应立即救治阳黄热盛于湿者易退，湿盛于热者应防其迁延转阴，缠绵难愈黄疸消退以后，有时并不意味病情痊愈，仍需注意健脾疏肝等善后调理，以防残湿余热不清，或肝脾气血损伤不复，迁延不愈，引发反复或转成“癥积”、“鼓胀”萎黄多由气血亏虚所致，要注意判别，不可按黄疸施治。