慢性支气管炎诊疗规范.doc

慢性支气管炎诊疗规范一、诊断要点：1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他心、肺疾病2、如每年发病持续时间不足3个月，则需有明确的客观检查依据，如X线或呼吸功能改变，亦可作出诊断3、X线检查：早期可无异常病变反复发作，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，尤以下肺野较明显4、血象检可：缓解期多无血象变化急性发作期或并发肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞比例增加5、呼吸功能检查：早期无明显变化，以后可出现第一秒用力呼气量（FEV1）显著下降，最大通气量减少，低于预计值的80%，流量-容积曲线的减低更为明显6、临床分型和分期：① 分型：分单纯期和喘息型两种② 分期：a、急性发作期；b慢性迁延期；c、临床缓解期二、鉴别诊断：1、支气管哮喘2、肺癌3、左心衰4、矽肺及其他尘肺三、治疗原则：（一）、急性发作期的治疗1、控制感染2、止咳、祛痰3、解痉、平喘4、雾化治疗二）、缓解期治疗：应注意避免各种致病因素，吸烟者须戒烟加强煅练，提高机体抵抗力阻塞性肺气肿一、诊断要点：1、症状：在原有慢性咳嗽、咳痰等基础上，出现逐渐加重的呼吸困难，起初时为劳动性呼吸困难，随着病情发展，静息时亦感气短，动则气促更甚。

2、体征：早期无明显体征，典型体征为桶状胸，叩诊呈过清音心浊音界缩小或叩不出，肺下界及肝浊界下降，肺底活动度减小，听诊心音减弱，呼气延长，呼吸音减弱3、胸部X线检查：肺透亮度增加，横膈下降，有时可见肺大泡，心脏常呈垂直位4、心电图检查：可有肢导联QRS低电压5、呼吸功能检查：残气量增加，残气容积超过肺容积40%，说明肺过度充气，最大通气量低于预计值的80%，第一秒种用力呼气量/肺活量（FEV1/Vc）＜60%o6、血气分析：出现明显缺氧及二氧化碳潴留时，动脉血氧分压（PaO2）降低，二氧化碳分压（PaC02）升高，并可出现酸碱失衡和电解质紊乱二、鉴别诊断：1、老年性肺气肿2、左心功能衰竭3、支气管哮喘三、治疗原则：（一）急性加重期治疗：1、控制性氧疗2、控制感染3、支气管舒张药4、糖皮质激素5、机械通气6、其他治疗措施：合理补充无胶体和电解质以保持身体水电角质平衡7、并发肺心病，右心功能衰竭的患者：治疗方法参照“慢性肺心病”二）稳定期治疗：1、戒烟2、支气管舒张药3、祛痰药4、长期家庭氧疗5、长期吸入糖皮质激素6、康复治疗7、免疫调节治疗支气管哮一、诊断要点：1、反复发作带哮鸣音及呼气性呼吸困难，发作间歇期常无症状。

2、常有一定发病诱因，可有家庭史，发作有季节性，一般外源性哮喘多在春秋季发作，内源性哮喘多在冬季发作3、发作突然，胸闷不适，呼吸困难伴哮鸣，两肺布满哮鸣音4、血常规检查：发作期嗜酸性细胞可增高，如并发感染时白细胞总数及中性粒细胞增高5、X线胸部检查：晚期可呈肺气肿改变6、血气分析：有PaO2降低，由于过度换气，可使PaCO2下降，PH值上升，表现为呼吸性碱中毒，在哮喘持续状态时，由于CO2潴留，可使PaC02上升，如缺氧严重,可合并代谢性酸中毒7、呼吸功能检查：在哮喘发作期有关呼吸流速的指标均显下降，缓解期可逐渐恢复8、皮肤敏感试验：用可疑的过敏原作皮肤划痕或皮内试验二、鉴别诊断：1、心源性哮喘2、喘息性慢性支气管炎3、支气管肺癌4、变态反性肺浸润三、治疗原则：1、氧疗与辅助通气2、B受体激动剂3、氨茶碱4、抗胆碱药5、糖皮质激素6、哮喘持续状态的抢救：①补液②纠正酸中毒③抗生素④纠正电解质紊乱⑤并发症的处理支气管扩张症一、诊断要点：1、长期咳嗽，吐大量脓性痰，痰量与体质有关2、间断咯血，咯血量差异很大，可痰血或大咯血3、反复肺部感染，特点为同一部位反复感染和迁徙不愈4、体检时常在病变部位听到局限性粗、中湿罗音，咳嗽后可暂时减少或消失，部分患者有杵状指。

5、X线胸片：肺下野纹理增多，粗乱，或有不规则环状透肖阴影及卷发样阴影6、支气管造影、肺部CT、纤维支气管镜检查可出现相应改变二、鉴别诊断：1、慢性支气管炎2、肺结核3、肺脓肿4、肺囊肿三、治疗原则：（一）内科治疗：1、一般治疗：根据病情轻重，合理安排休息，合并感染及咯血时，应卧床休息，避免受凉，劝导戒烟，加强营养2、控制感染3、祛除痰液：①体位引流②祛痰剂③雾化吸入4、咯血的处理：① 病人安静休息，消除紧张情绪，必要时可用镇静剂② 止血剂二）外科治疗：适应症：反复发作严重呼吸道急性感染或大量咯血，病变范围一般不超过两个肺叶，年龄一般在10-40岁之慢间，全性身情况心良好功，心肺能功能无不严重障全碍的患者一、诊断要点：1、有冠心病、高心病、风心病等器质性心脏病基础2、左心衰竭表现为劳动性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，咳嗽或咯血、端坐呼吸等，体查两肺底可闻及湿罗音和哮鸣音，左心室扩大，心率加快，有心尖区舒张期奔马律、交替脉、紫绀等3、右心衰竭表现为右上腹痛、腹胀、少尿及下肢水肿等，体查可见紫绀、颈静脉怒张、肝大、浆膜腔积液（腹水、胸水）、剑突下心脏搏动、三尖瓣区有舒张期奔马律4、X线检查：左心衰可见心影增大，心脏搏动减弱，肺下阴影增大，肺淤血征等。

右心衰竭可见上腔静脉扩张及搏动5、心电图：PV1终末电势（PEf-Vl）W-0.03mm.s对诊断左心衰竭有帮助6、超声心动图检查：心脏腔室扩大，心脏功能异常改变7、核素心室造影及核素心肌灌注显像8、血流动力学监测：左心衰竭时肺毛细血管楔压＞1.9Kpa,右心衰竭时静脉压〉1.47Kpa,心脏指数降低V2.2L/min/m2二、鉴别诊断：1、非心源性呼吸困难：①慢性阻塞性肺部疾患②肺部感染2、非右心衰竭所致浆膜腔积液或水肿：①心包积液，②肾病，③肝硬化三、治疗原则：1、病因治疗：①去除基本病因，②去除诱发因素，③改善生活方式2、减轻心脏负荷：①休息和镇静剂的应用，②控制钠盐水摄入，③水分的摄入，④利尿剂的应用，⑤血管扩张剂的应用3、增加心排血量：①洋地黄类药物的应用，②非强心苷类正性肌力药物的应用4、血管紧张素转换酶抑制剂5、B受体阻滞剂6、配合固酮拮抗剂7、血管紧张素II受体拮抗剂8、其他血管扩张剂急性心功能不全一、诊断要点：1、有急性大面积心肌梗死、高心病等器质怀心脏病基础2、突发重度呼吸困难、端坐呼吸、烦躁、发绀、阵发性咳嗽伴哮鸣音、咯大量粉红色泡沫痰3、双肺满布湿性罗音及哮鸣音，心率快，心尖区可闻奔马律，严重者有心源性休克及阿-斯综合征。

4、X线胸片：示全肺血管模糊，肺门阴影显蝶翼状，肺野显云雾状5、血流动学监测：肺毛细血管楔嵌压超过4Kpa二、鉴别诊断：1、支气管哮鸣2、其它原因所致的休克、昏厥三、治疗原则：1、体位：取坐位，双腿下垂，以减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷2、吸氧3、镇静剂4、快速利尿5、血管扩张剂6、强心苷7、四肢轮流结扎止血带降低前负荷8、氨茶碱9、其他疗法：糖皮质激素的应用，可降低外周血管阻力和解除支气管痉挛，静脉放血适用于大量输血输液所致的急性肺水肿心绞痛一、诊断要点：1、多在40岁以上，有冠心病的易患因素2、典型发作为突然发生的胸后或心前区压榨或闷胀性疼痛，可向左肩、左上肢前内侧及无名指、小指放射，历时1-5分钟，一般不超过15分钟，休息或含服硝酸甘油1-2分钟内疼痛缓解3、体查可发现心率增快，心尖及收缩期杂音，出现第四心音及肺动脉率第2音亢进或有逆分裂4、心电图检查：① 发作期心电图ST段水平或下斜压低三1mm,或ST段抬高±2mm,T波低平或倒置② 心电图运动试验阳性③ 动态心电图证实发作时心电图有缺血作依据④ 放射核素检查5、冠状动脉造影：可见动脉管腔50%以上的狭窄二、鉴别诊断：1、心脏神经官能症。

2、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死3、其他疾病引起的心绞痛4、肋间神经痛5、不典型疼痛三、治疗原则：（一）、一般治疗二）药物治疗：1、抗心绞痛和抗缺血治疗2、预防心肌梗死和死亡的药物治疗3、介入治疗一、诊断要点：1、急性心肌梗死①典型者为胸骨后或心前区严重而持久疼痛，休息和硝酸甘油不能缓解部分可有心力衰竭或心律失常,不典型者可表现为颈、下颌部或背部甚至上腹部等处疼痛而误诊②心电图检查：有非ST段抬高型心肌梗死，和急性ST段抬高型心肌梗死前者胸痛发作时有一过性ST段变化或对称性T波倒置，或u波倒置，后者有心电图特征性改变，动态性改变③放射性核素检查④超声心动图⑤心肌酶谱检查及血常规二、鉴别诊断：1、心绞痛2、急性肺动脉栓塞3、主动脉夹层4、急性心包炎5、急腹症三、治疗原则：及早发现、及早住院保护和维持心脏功能，抢救频死的心肌，防止梗死面积的扩大，及时处理严重心律失学，泵衰竭和各种并发症状，防止猝死一）院前急救二）住院治疗：1、监护和一般治疗：①休息，②吸氧，③监测，④护理2、解除疼痛3、抗血小板治疗4、抗凝疗法5、再灌注治疗：①溶栓治疗，②紧急经皮冠状动脉介入术6、血管紧张素转换酶抑制剂7、降脂治疗。

8、心律失常和传导障碍治疗9、心力衰竭和休克的治疗10、其他治疗11、恢复期处理扩张型心肌病一、诊断要点：1、起病缓慢，早期可无症状，逐渐出现胸闷、气急、乏力、部分病例可发生栓塞2、体查示心界扩大，即全心衰竭的表现3、心电图：可有非特异性ST-T改变，异常Q波，左室肥厚及各种心律失常4、X线检查：心影显著增大，搏动减弱，心胸比值〉60%,肺淤血与脏增大常不成比例5、心脏超声：各心腔特别是左室内径明显扩大，心室壁不厚或变薄，室壁活动普遍减弱，射血分数减少6、放射性核素扫描7、心导管检查8、心内膜下心肌活检9、免疫学检查二、鉴别诊断：1、心包积液2、风湿性心脏病3、冠心病三、治疗原则：（一）心力衰竭的治疗二）心肌保护措施三）中药：黄芪具有抗病毒、调节免疫作用四）改善心肌代谢五）栓塞、猝死的防治六）外科治疗原一、诊断要点：1、血压升高，非同日两次血压测定值超过世界卫生组织统一标准，早期血压可有波动2、排除继发性血压增高者二、鉴别诊断：1、肾实质性高血压2、肾动脉狭窄3、原发性醛固酮增多症4、嗜铬细胞瘤5、皮质醇增多症6、主动脉缩窄7、药源性高血压8、睡眠呼吸暂停综合征三、治疗原则：（一）降压的目标：目标水平V140/90mmHg伴糖尿病或肾病者应把血压降至130/80mmH以下。

二）非药物治疗：1、戒烟2、戒酒或限制喝酒3、减轻和控制体重4、合理膳食5、增加体力活动6、减轻精神压力保持心理平衡三）降压药物的应用：1、利尿剂2、B受体阻滞剂3、钙离子拮抗剂4、血管紧张素转换酶抑制剂5、血管紧张素II受体拮抗剂亠门卄感染性心内膜炎一、诊断要点：1、急性感染性心内膜炎多无心脏疾病。