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保肝药物合理应用,南充市中心医院肿瘤科 李英,概念 药理学分类 各类保肝药物的特点及应用 保肝药物的联合应用,提 要,概 念,保肝药物是指对肝细胞损伤具有一定保护作用的药物分类,肝细胞解毒剂(腺苷蛋氨酸) 抗氧化剂(还原型谷胱甘肽、硫普罗宁) 肝细胞保护药(甘草酸二铵、异甘草酸镁) 肝细胞膜保护剂（多烯磷脂酰胆碱） 其他：促肝细胞生长素；熊去氧胆酸；复方二氯醋酸二乙丙胺；维生素B、C、E、K 以及ATP、CoA等非特异性保肝药等,1.肝细胞解毒剂,1.1 注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 别名：transmetil，SAMe，SD4 化学名：S-腺苷-L-蛋氨酸-1，4-二硫酸丁烷,腺苷蛋氨酸的药理作用,和ATP产生自然化合物，在肝细胞通过甲基转移作用，恢复肝细胞浆膜的流动性，保证细胞正常的生理活性；同时通过硫基转移作用，可以增加肝细胞的解毒功能，因而增加肝细胞内的解毒化合物如:半胱氨酸、谷胱苷肽和牛磺酸的合成 腺苷蛋氨酸的药动学及适应症,口服本药F极低，首过代谢效应显著； 静脉给药，组织中快速分布； 适应症： 肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积； 娠期内胆汁淤积,腺苷蛋氨酸的用法用量,规格：0.5g，注射粉剂须在临用前用所附溶剂溶解，静脉注射必须非常缓慢。

用法用量：每天0.5-1.0g，肌肉或静脉注射，共两周腺苷蛋氨酸不良反应及使用注意事项,偶可引起昼夜节律紊乱，睡前服用催眠药可减轻此症状如以上作用表现轻微，不需中断治疗 有血氨增高病人应注意血氨水平 注射剂不可与碱性液体（如碳酸氢钠液）或含钙离子液体（如林格氏液）混合，不可与高渗溶液（如10%GS、50%GS）配伍1.2 甲硫氨酸维B1,甲硫氨酸和维生素B1的复合制剂，每支（5ml）含甲硫氨酸100mg和维生素B110mg 甲硫氨酸即蛋氨酸，为人体必需八种氨基酸之一人体内不能合成，必须依靠外源补充在人体内与ATP结合，并在腺苷蛋氨酸合成酶的作用下生成腺苷蛋氨酸 肝硬化时，腺苷蛋氨酸合成酶的活性显著下降(-50%)，催化蛋氨酸向腺苷蛋氨酸转化减少，肝内腺苷蛋氨酸的合成明显下降，削弱了防止胆汁郁积的正常生理过程，肝硬化患者护肝的作用值得考虑？,肌肉注射：每次40～100mg（按甲硫氨酸计），每日1次 静脉注射：每次100～200mg（按甲硫氨酸计），每日1次以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml稀释后使用 注射剂不可与碱性液体（如碳酸氢钠液）或含钙离子液体（如林格氏液）混合。

肝昏迷患者禁用,1.2 甲硫氨酸维B1,1.3 门冬氨酸鸟氨酸,提供尿素和谷氨酰胺合成的底物 鸟氨酸涉及尿素循环和氨的解毒的全过程在此过程中，形成精氨酸，继而分裂出尿素形成鸟氨酸 谷氨酰胺是氨的解毒产物，同时也是氨的储存及运输形式； 门冬氨酸参与肝细胞内核酸的合成，以利于修复被损坏的肝细胞门冬氨酸对肝细胞内三羧酸循环代谢过程的间接促进作用，促进了肝细胞内的能量生成，使得被损伤的肝细胞的各项功能得以恢复门冬氨酸鸟氨酸使用方法及注意事项,适应症：因急、慢性肝病(如各型肝炎，肝硬化，脂肪肝，肝炎后综合症)引发的血氨升高及肝性脑病 规格：2.5g 用法用量： 急性肝炎：每日5～10g静脉滴注； 慢性肝炎或肝硬化：每日10～20g静脉滴注 禁忌症：对氨基酸类药物过敏及严重的肾功能衰竭（血清肌酐﹥3mg/dL）患者禁用1mg/dL=88.4umol/L,2.抗氧化剂,2.1 还原型谷胱甘肽 由谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸组成，含有活性的-SH基团；在体内γ-谷氨酰循环中提供谷酰基以维持细胞的正常代谢与膜的完整性；可为谷胱甘肽过氧化酶提供还原剂，从而抑制或减少自由基产生，保护肝细胞免受损害 因含巯基可能增加硫醇含量，肝性脑病时慎用。

2.1 还原型谷胱甘肽（GSH）,t1/2约24小时，在肝、肾、肌肉分布最多 用法用量： 病毒性肝炎及活动性肝硬化：1.2g/日； 重症肝炎，1.2g-2.4g/日, 脂肪肝及酒精性肝炎： 1.8g/日； 药物性肝炎：1.2-1.8g/日 溶解后室温下可保存2小时,0-5℃保存8小时 不得与VB12、VK3、抗组胺药、磺胺药及四环素混合使用2.2 硫普罗宁,含巯基甘氨酸衍生物, 是一种与青霉胺性质相似的含巯基药物，具有保护肝脏组织及细胞的作用 静脉滴注，一次0.2g，一日一次，连续4周 配制方法：临用前每0.1g溶于5%的碳酸氢钠溶液2ml溶解，再扩溶至 5%～l0%的葡萄糖注射液或生理盐水250～500ml中3.肝细胞保护药-甘草酸制剂,甘草酸（又名甘草甜素）是甘草的主要药理成份 由一分子甘草苦质酸和二分子葡萄糖醛酸组成 以18α和18β两种异构体形式存在 甘草酸制剂具有多种药理作用： 代表药物（甘草酸二铵、异甘草酸镁） 具有类似皮质激素的作用，能降低抗原抗体复合物的形成； 减轻肝细胞坏死；促进肝细胞再生甘草酸粗提混合物,以天然甘草酸单铵盐为主的混合复方制剂,天然甘草酸二铵盐,天然甘草酸单铵盐,,,,强力宁 美能,甘利欣,天然甘草酸手性异构体镁盐,第一代,第二代,第三代,第四代,,,,,甘草酸制剂的研发历程,异甘草酸镁,,肝细胞保护药,甘草甜素 (β-甘草酸单铵)； 复方甘草甜素(美能) 由β-甘草酸单铵，甘氨酸，L-半胱氨酸组成的复合物，美能的半胱氨酸尚能提供活性巯基，故有抗氧化、清除自由基作用。

美能在肝性脑病时慎用，因含巯基可能增加硫醇含量 甘草酸二铵(α-甘草酸体)； 18α-甘草酸体的亲脂性18β-甘草酸，且与泼尼松龙相似，易于类固醇类激 素的靶细胞结合，故其抗病毒、抗炎作用大于后者异甘草酸镁注射液,具有抗炎、保护肝细胞膜，及改善肝功能的作用； 本品吸收后主要分布在肝，给药1小时后肝组织药物浓度与血浆药物浓度几乎相同，其次为肠和肺； 适用于慢性病毒性肝炎改善肝功能异常； 一日一次，一次0.1g（2支），以10%葡萄糖注射液250ml稀释后静脉滴注，四周为一疗程或遵医嘱如病情需要，每日可用至0.2g（4支）甘草类使用注意事项,肝功能好转后应逐渐减量；合并高血压的患者应慎用（可引起低血钾、可出现头痛、头晕、胸闷、心悸、及血压升高，其他：纳差、恶心、呕吐、腹胀、皮肤瘙痒、荨麻疹、口干、水钠潴留导致浮肿） 该药适用于慢性病毒性肝炎（中至重度）患者，可显著改善症状和肝功能4.肝细胞膜保护剂,水飞蓟宾胶囊 水飞蓟果实中最有效成分为水飞蓟素；它是一组黄酮类的同分异构体：水飞蓟宾、异构水飞蓟宾、水飞蓟汀、水飞蓟泞、其含量其中水飞蓟宾含量最多，活性也最高 多烯磷脂酰胆碱,4.1 水飞蓟素的药理作用,清除氧自由基，增强生理性抗氧化物质活性，减轻有毒物质引起的过氧化物及肝细胞损害； 抗炎症反应，抑制由酶介导产生的炎症介质（LTB4、PGE2等） 整合于肝细胞膜中，恢复并巩固细胞膜功能，保护肝细胞不受损害； 刺激肝细胞内蛋白质的生物合成，促进受损肝细胞复原。

双重抗肝纤维化作用，既可逆转肝纤维化，又可延缓肝硬化的进程,水飞蓟素,适应症 (1)各种类型的急性或慢性肝炎； (2)肝硬化早期治疗； (3)酒精性肝损伤； (4)脂肪肝 规格：35mg*20粒 用法用量：每次70mg，每日三次 本药毒性很小，不良反应少而轻微，为传统保肝药物，慢性肝炎患者在抗病毒无适应症或不愿抗病毒时可选用本药，以改善肝功能4.2 多烯磷脂酰胆碱注射液,系大豆油中提取的一种磷脂酰胆碱，其中大部分为人体不能自身合成的必需磷脂-1，2二亚油磷脂酰胆碱；补充外源性磷脂，将多不饱和磷脂引入肝细胞膜结构中内，替代内源性饱和磷脂,使膜流动性与跨膜转运系统活性增加，受损的膜结构因之得以恢复多烯磷脂酰胆碱注射液,多烯磷脂酰胆碱注射液可提供高剂量多烯磷脂酰胆碱，这些多烯磷脂酰胆碱在化学结构上与内源性磷脂一致，而且在功能上优于后者它们主要进入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合，另外，这些磷脂分子尚可分泌入胆汁 多烯磷脂酰胆碱注射液具有以下生理功能： 通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常； 调节肝脏的能量平衡； 促进肝组织再生； 将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式； 稳定胆汁。

多烯磷脂酰胆碱适应症及注意事项,适应症：各种类型的肝病，如脂肪肝、肝硬化、肝中毒、急慢性肝炎、肝昏迷，肝坏死，胆汁堵塞，预防胆结石复发，中毒，妊娠中毒，包括呕吐，银屑病，神经性皮炎，放射综合征，肝胆手术 禁忌：由于注射液中含有苯甲醇，新生儿和早产儿禁用； 不良反应： 胶囊：增加剂量时偶发生胃肠道不适（腹泻）； 注射液：含苯甲醇，静推时可能出现疼痛，静脉炎等血管刺激症状 2-8℃贮存,多烯磷脂酰胆碱（易善复）,胶囊：228mg*24粒 用法用量：开始每次2粒，每日3次， 每日不超过6粒胶囊 维持剂量每次1粒，每日3次 胶囊应餐后服用，用大量液体整粒吞服如果忘记了一次剂量，可在下次服用时将剂量加倍，然而如果忘服了一天的剂量，就不要再补服错过的剂量，应该接着服第二天的剂量多烯磷脂酰胆碱适应症及注意事项,注射液：5ml：232.5mg 用法用量：成人和青少年一般每日缓慢静注1-2瓶 注射液严禁与电解质溶液（生理盐水，林格氏液）合用 ，只有葡萄糖注射液可用来稀释本药，缓慢静脉注射其他保肝药,品种1 复方二氯醋酸二异丙胺注射液： 组方：二氯乙醋酸二异丙胺（ 80mg ），葡萄糖酸钠（76mg） 用于脂肪肝、肝内胆汁淤积、一般肝脏机能障碍，急、慢性肝炎，肝肿大，早期肝硬化。

二氯乙酸二异丙胺胶囊：20mg×15片,二氯醋酸二异丙胺对脂肪肝的影响,消耗肝脂肪： 在体内分解为二异丙胺和二氯醋酸；前者在ATP活化作用下生成甲硫氨酸；后者代谢为甘氨酸，在甘氨酸裂解酶作用下生成N5N10—CH2—FH4（甲基四氢叶酸），同时供能；二者均可提供甲基，促进胆碱合成，胆碱与肝脂肪作用，生成卵磷脂，促进肝脂肪分解二氯醋酸二异丙胺对脂肪肝的影响,转运肝脂肪 卵磷脂、肝脂肪、胆固醇与载脂蛋白结合成脂蛋白，脂蛋白易溶于血浆，从而将脂肪由肝内转运到肝外，减少肝内脂肪聚集 降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度 减少肝脏对甘油的吸收同时刺激甘油三酯以极低密度脂蛋白(VLDL)入血，从而有效抑制肝脏甘油三酯的合成二氯醋酸二异丙胺对脂代谢的影响,通过抑制激素敏感性脂肪酶的活性，抑制脂肪动员；通过抑制合成胆固醇限速酶(HMGCoA还原酶)的活性，抑制胆固醇的合成；通过抑制柠檬酸—丙酮酸循环中的柠檬酸合成酶及乙酰辅酶A羧化酶的活性来抑制脂肪酸的合成二氯醋酸二异丙胺的肝保护作用,改善肝细胞的能量代谢通过促进膜磷脂的序贯甲基化，增强肝细胞膜的流动性，提高作为胆汁分泌和流动之主要动力的Na+—K+—ATP酶的活性；促进受损肝细胞的功能修复，提高组织细胞呼吸功能及氧利用率；提高脂肪酸的代谢活性，加速脂肪酸的氧化，为肝脏功能恢复创造条件。

35,,,,,,,,转氨酶下降,,,,,,,,脂肪肝改善,,肝功能改善,复方二氯醋酸二异丙胺的用法用量,用法用量： 静脉滴注：一次40-80mg（以二氯醋酸二异丙胺计），一日1-2次，用5％或10％葡萄糖溶液或0.9％氯化钠溶液溶解并稀释至适量（50ml-100ml） ADR:偶见眩晕、口渴、食欲不振等，可自行消失哺乳期不受影响其他保肝药-五味子制剂,品种2 联苯双酯滴丸 3-6m 反跳率42％－47％，停药后1年内总反跳率62％ 减量停药建议：疗程期满(3-6个月)减至半量(1-3个月)无反跳减至 qd (1-2个月)无反跳可停药 双环醇片（25mg*9片） 25mg tid，疗程6个月以上 必要时加至50mg tid,注：二者结构相似，均为合成五味子丙素时的中间体,五味子制剂,,适应症： 慢性肝炎所致氨基转移酶升高 不良反应： 胃刺激 ALT反跳，AST持续异常，少数出现黄疸 病理改善不同步，动物肝纤维化？ 因对天冬氨酸氨基转移酶作用不明显,有学者认为该类制剂无保肝作用，不建议常规应用。