前列腺炎北京大学第一医院课件.ppt

前列腺炎,张 凯,历史回顾,1850-1920 发现时代建立概念和认识病因（19世纪初）前列腺液检查（1906）治疗策略 1921-1955 启蒙时代认识微生物学病因（1920s）肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s）前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前）应用抗生素（1940s后）,J. C. Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,历史回顾,1956-1967 质疑时代发现无菌性前列腺炎（1950s）质疑前列腺液白细胞和细菌培养的意义1968-1995 现代科学时代/停滞时代Mears-Stamey 技术（1968）Drach提出传统的分类（1978）提出合理应用抗菌药研究相对停滞,J. C. Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,历史回顾,1996-今 新启蒙时代前列腺炎研究重新活跃NIH慢性前列腺炎研讨会（1995）前列腺炎的NIH定义和分类（1995）北美慢性前列腺炎临床研究组织（1997）NIH国际前列腺炎协作组织（1998）,J. C. Nickel. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751 Nickel JC. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,有关规范化诊治的文本,NIH-CPCRN：CP诊疗共识，1997-EAU：CPP指南，2003→2012CUA：前列腺炎诊治指南，2006 →2013,慢性前列腺炎的诊治是重点,慢性前列腺炎影响患者生活质量,前列腺炎症状与生活质量显著相关 疼痛程度评分每提高1分，QoL 提高 0.722 (P<0.001) 排尿症状评分每提高1分，QoL 提高 0.118 (P=0.001) 抑郁症状评分每降低1分，QoL 提高 0.381 (P<0.001),Dean A, BJU intl, 2004, 94:1279-1282,慢性前列腺炎治疗棘手,对慢性前列腺炎人群（n=445）随访2年发现，症状明显改善者仅占1/3,Propert KJ, J Urol, 2006, 175: 619-613,慢性前列腺炎占用较大医疗资源,在美国，平均每个患者每年（直接和间接）花费4397美元 诊费平均325美元 检查费平均761美元 药费平均282美元 风湿性关节炎的医疗直接花费是2500美元,Calhoun EA. Arch Inter Med. 2004,164:1231-1236,前列腺炎,概念、分类和流行病学病因和发病机制诊断治疗,概念和分类,是密不可分的统一体 是一个不断进化的认识过程,前列腺炎传统分类（1978）,急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%） 前列腺痛（31%）,,,5%,旧的分类体现过去的认识：以“细菌感染”为核心,Drach GW, J Urol.1978,120：266,NIH分类（1995）,I. Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 II. Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA. Inflammatory 炎症性 IIIB. Noninflammatory 非炎症性 IV. Asymptomatic inflammatory prostatitis 无症状炎症性前列腺炎,新的分类体现今天的认识：以“疼痛症状”为核心,Krieger, NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999,282:236-237 Schaeffer AJ, J Urol, 2002, 168(3): 1048-1053. Krieger JN, J Urol, 2000, 164(5):1554-1558,各类前列腺炎的定义,Krieger, NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA.1999,282:236-237,NIH分类 vs Drach分类,增加了无症状性前列腺炎将Drach分类中的CNP和PD合并 体现了把慢性前列腺炎（III型）作为临床综合征的新认识将III型分为炎症性（IIIA）和非炎症性（IIIB）两个亚类 治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性,急性前列腺炎,急性前列腺炎是一种定位于前列腺的急性感染性疾病，有明显的下尿路感染症状及畏寒、发热、肌痛等全身症状，尿液、前列腺液中白细胞数量升高甚至出现脓细胞,前列腺炎诊断治疗指南2009,慢性前列腺炎,慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病慢性前列腺炎是临床综合征,前列腺炎诊断治疗指南2009,I型和II型是独立疾病,I型和II型前列腺炎 即急性和慢性细菌性前列腺炎 是定位于前列腺的感染性疾病 病因、病理、临床表现及转归明确 应看作独立的疾病,前列腺炎诊断治疗指南2011,慢性骨盆疼痛综合征(CPPS),即III型前列腺炎，慢性前列腺炎发病机制、病理生理学改变还不十分清楚可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病,前列腺炎诊断治疗指南2011,III型是临床综合征,推荐使用慢性骨盆疼痛综合征（CPPS）取代“慢性前列腺炎”约50％的III型患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据 炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚类 区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等新分类使治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性,前列腺炎诊断治疗指南2011,流行病学,慢性前列腺炎的患病率,约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响 占泌尿外科门诊患者的8％~25％ 一般人群中的患病率 美洲，20~79岁男性，2.2%~16％ 欧洲，20~59岁男性，14.2% 亚洲，20~79岁男性，2.67%~8.7%,前列腺炎诊断治疗指南2011,,Survey in 2 cities and 3 provinces 3 villages and 3 communities were randomly chosen 12,743/15,000 men (15-60yrs old) complete the questionnaireNIH-CPSI>=4,Liang CC, et al. J Urol, 2009, 182: 558-563,Prevalence,,Liang CC, et al. J Urol, 2009, 182: 558-563,,组织学炎症的检出率,组织学炎症的检出率：良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达49.5%~100%尸检中的患病率：24.3%~44.0%,前列腺炎诊断治疗指南2011,前列腺炎症与慢性前列腺炎症状,在REDUCE研究的5597名患者中前列腺慢性炎症情况的分布在有或无症状者间相似慢性炎症（病理学）评分与CPSI评分显著相关，但相关程度很小,Nickel JC, et al. J Urol, 2007， 178(3 Pt 1): 896-900,病因和发病机制,I型和II型：病原体—国外,最常见的病原体 大肠埃希氏菌65－80％ 绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气肠道菌10－15％——Campbell’s Urology,Campell’s Urology, 8th ed,I型和II型：病原体—国内,Pathogens of Type II,most common infecting organism Staphylococcus aureus (incld. MRSA)Staphylococcus epidermidis E. coli Enterococcus faecalis Streptococcus hemolyticus,Hu XP, et al. Chin J Urol, 2002, 23: 29-31,IIIa型：病原体,IIIa型 常规细菌检查未能分离出病原体局部原核生物DNA检出率可高达77%可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等,前列腺炎诊断治疗指南2011,III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征,病原体感染 排尿功能失调 精神心理因素 神经内分泌因素 免疫反应异常 氧化应激学说 盆底相关疾病因素,前列腺炎诊断治疗指南2011,病因,疼痛,反应（机制）,,,,,,,对男性生殖功能的影响,流行病学研究男生殖腺感染和精液质量特殊病原体感染与男性不育缺乏随访,最常见的躯体化症状是疼痛，可以涉及所有系统，如头痛、胸痛、胃痛、腹痛、盆腔疼痛、腰背疼痛等也被称为医学不能解释的症状（MUS）心身疾病：由心理因素所致的躯体障碍，或心理因素在疾病的发生发展中起到决定性或主导作用的疾病，如：冠心病、胃溃疡、甲亢等。

身心疾病：躯体化,诊 断,推荐按照NIH分型诊断前列腺炎,诊断原则：I型,主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果 禁忌前列腺按摩 抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养经36小时规范处理，患者病情未改善 经直肠B超等检查，明确有无前列腺脓肿,前列腺炎诊断治疗指南2011,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南2011,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南2011,诊断原则：II型和III型,前列腺炎诊断治疗指南2011,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----疼痛或不适,1、在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不适 ------------ 是 否 a.肛门与阴囊间 □.1 □.0 b.睾丸 □.1 □.0 c.阴茎头 □.1 □.0 d.腰骶部、膀胱区 □.1 □.0,2、 上一周是否经历过 ------- 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 □.1 □.0 b.射精时或其后感到疼痛或不适 □.1 □.0,3 、上一周，上述部位疼痛或不适的频度□.0 从不 □.1偶尔 □.2 有时 □.3 经常□.4 多数时候 □.5 总是,4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最合适？ □0 □1 □2 □3 □4 □5 无痛□6 □7 □8 □9 □10最痛,,,Litwin MS. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-18,5、上一周里排尿不净的感觉频度 □.0 从不 □.1 少于１／５的次数 □.2少于１／２的次数 □.3 大约半数 □.4 半数以上 □.5 几乎总有,6、上一周中，排尿后不到２小时又有排尿的感觉的频度 □.0 从没有 □.1 ５次中不到１次 □.2 不足半数 □.3 大约半数 □.4 多于半数 □.5 几乎总是,NIH慢性前列腺炎症状评分（CPSI） ----排尿,Litwin MS. Urology, 2002, 60(6 Suppl):14-18,7、上述症状是否影响你日常生活 □.0 无影响 □.1 仅有一点 □.2 有一些 □.3 很多9、如不治疗就这样过以后的生活 ，你怎么想? □.0 非常满意 □.1 满意 □.2 基本满意 □.3 满意与不满意差不多各半 □.4 基本上不满意 □.5 不满意 □.6 非常不满意,。