肠外营养支持的目标与获益.pptx

1肠外营养支持的目标与获益曾志明2016.8.302提纲Ø 临床营养风险及评估Ø 肠外营养支持的目标制定Ø 全合一配制以及营养处方设计Ø 肠外营养支持在不同疾病患者中的应用3临床营养风险的概念营养风险的定义：现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局 的风险Ø 营养风险并不是指发生营养不良的风险Ø 营养风险与临床结局密切相关Ø 改善临床结局是临床营养支持的终点※ 临床结局：感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比、生活质 量、生存率和病死率等李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.4营养风险筛查工具Ø 主观全面评定（SGA）：实为筛查性Ø 微型营养评定（MNA）：适用于老年患者/社区人群Ø 营养不良通用筛查工具（MUST）：适用于社区Ø 营养风险筛查（NRS-2002）：适用于住院患者肠外肠内营养学分会建议：根据①以住院患者为对象②具有循证基础③相对简单易用的原则选择和 推荐使用营养风险筛查（NRS-2002）作为判断患者是否需要营养支持的 筛查工具李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.5营养风险筛查工具- NRS-2002NRS-2002内容包括3个方面：Ø 营养状况受损评分：0-3分Ø 疾病的严重程度评分： 0-3分Ø 年龄评分：≥70岁者加1分，总分为0-7分※ NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效 （能够改善临床结局），而在NRS评分＜3分的情况下， 大部分研究显示营养支持无效。

NRS评分＜3分虽然没 有营养风险，但应在其住院期间每周筛查一次李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.6营养不良的诊断标准营养不良的诊断标准为满足下列3项标准中至少一项者：A. 体重指数＜18.5kg/㎡，并伴有一般状况差B. 最近一周食量下降75%及以上C. 最近一个月体重下降5%及以上或最近3个月体重下降15% 及以上者李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.7营养评定：主观指标Ø膳食及营养摄入信息的采集Ø 食物频率问卷法Ø 营养计算法Ø医疗史及临床症状的调查：Ø 与营养相关的既往病史，如糖尿病，脑卒中，胃大部 切除等；Ø 用药史，以除外药物营养素相互作用；Ø 既往采用何种营养治疗Ø 营养相关的临床表现，包括咀嚼吞咽能力等李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.8营养评定：客观指标Ø 体格检查：如反映基本生命体征的呼吸、心率、血压、 体温等；营养相关的专科体格检查Ø 人体测量及体成分分析：体重、体质指数、上臂中围和 三头肌皮褶厚度、上肢力量测量、呼吸功能、体成分分 析Ø 生化和实验室检查：蛋白质的评定、免疫应答、血液学 评估、维生素及矿物质评估、其他常用生化指标Ø 综合功能评定李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.9营养支持途径的选择依据Ø 病情是否允许经胃肠道进食Ø 经胃肠道供给能量是否可以满足需求Ø 胃肠功能是否紊乱Ø 有无肠外营养支持的禁忌Ø 营养支持时间的长短Ø 是否能经周围静脉输注营养物质李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.10营养支持策略的选择Mueller C, et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: Nutrition screening, assessment, and intervention in adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35(1):16-24.11确定能量需求：常用指标Ø 基础能量消耗（BEE）：是指人体在清醒而又安静，不 受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素的影响 状态下的能量消耗Ø 静息能量消耗（REE）：是指机体禁食2个小时以上，在 合适温度下平卧休息30分钟后的能量消耗。

Ø 食物的生热效应（DIT）Ø 总能量消耗（TEE）：由静息能量消耗（REE）食物特殊 动力作用（DIT）和活动能量消耗（AEE）组成李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.12A.预测基础能量消耗(BEE)一般可由Harris-Benedict(HB)公式计算：Ø 男：BEE（Kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750AØ 女：BEE（Kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm;A：年龄，年）※ 近年来研究表明Harris—Benedict（HB）公式较我国正常成人实际测量值 高出10%左右临床上估算创伤、应激状态需要肠外营养患者的能量消耗常 采用应激程度系数乘以Harris—Benedict（HB）公式估算值具体应激程度系数如下：择期手术1.05-1.15；感染1.20-1.40；闭合性 颅脑损伤1.30；多发性创伤1.40；系统性炎症反应综合征1.50；大面积烧 伤2.0注：应激程度系数的划分带有很大的主观性，因此用固定公式的估算值乘以应激程度系数为 肠外营养患者确定实际能量需求值必然会出现过高估计或过低估计的情况。

李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.13B.间接测热法Ø 间接测热法能量测定值被认为是决定个体能量需求的“ 金标准”，但间接测热法反映的是机体能量的消耗而不 是需求Ø 测得肠外营养患者的静息能量消耗（REE），乘以应激 程度系数，用来指导实际能量需要供给更加精确Ø 测定肠外营养患者REE的方法有：①未进行营养支持前 ，单纯输注5%的 葡萄糖液时的能量消耗；②停止肠外 营养2-4h后测定其能量消耗，较为接近患者的静息能量 消耗注：国内使用的间接能量测定仪主要是CCM/D 营养代 谢监测系统，简称代谢车）李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.14C. 经验估计李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.临床上推荐的每日非蛋白热量摄入量(kcal/kg)15碳水化合物营养支持的原则Ø 碳水化合物是当前非蛋白质热量的主要部分，葡萄糖是临床常用的选择，其他 还有山梨醇、果糖、木糖和等热卡密度为4kcal/gØ 碳水化合物是非蛋白质热量（non-protein calorie，NPC）的主要来源之一， 也是脑神经系统、红细胞必需的能量物质，每天需要量＞100g，以保证上述依 赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。

Ø 一般每分钟每公斤体重能代谢3～5mg 葡萄糖Ø 应激后糖代谢紊乱表现为糖的利用下降、内源性糖异生增加、胰岛素抵抗，由 此导致血糖升高，且其升高程度与感染等并发症和病死率相关Ø 碳水化合物营养支持的注意事项： A.外源葡萄糖供给量一般从100～150g/d 开始，NPC占比50%～60%；葡萄糖：脂 肪比例保持在60:40～50:50 Ø 过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝功能损 害与淤胆发生等，有加重脏器功能损害的危险 B.应注意葡萄糖的输注速率，早期限制在2.5～4mg/(kgmin) C.强调联合应用胰岛素治疗以严格控制血糖水平2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持16脂肪乳营养支持的原则Ø 脂肪乳剂是PN中另一重要营养物质和NPC 来源，提供必需脂肪酸（亚油 酸、亚麻酸、花生四烯酸），参与细胞膜磷脂的构成及作为携带脂溶性 维生素的载体，热卡密度9kcal/gØ 糖脂双能源供能有助于减轻葡萄糖代谢负荷和血糖升高的风险Ø 补充外源性脂肪需考虑机体对脂肪的利用和清除能力，一般占总热量的 15%-30%，或NPC占比30%-50%，补充量在0.8-1.5g/(kgd)是安全的。

Ø 应用时需要监测血脂水平、脂肪廓清以及肝肾功能Ø 高甘油三酯血症患者(＞4～5mmol/L)不推荐使用脂肪乳剂Ø 合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者，应酌情降 低脂肪的补充量Ø 有报道，脂肪补充超过2.5g/(kgd)或0.11g/(kgh)将对甘油三酯 水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持17脂肪乳的甘油三酯成分Ø 根据脂肪酸中甘油三酯碳链的长短，临床上常用的脂肪乳剂有长链甘油 三酯脂肪乳剂（long chain triglyceride，LCT）和中/长链甘油三酯 脂肪乳剂[MCT/LCT，含中链甘油三酯（medium chain triglyceride， MCT）]Ø LCT 氧化需要肉毒碱参与，而严重感染等应激状态和肝功能障碍时肝脏 肉毒碱合成减少或排泄增加，影响LCT 的氧化代谢，可造成脂肪超负荷 和廓清障碍Ø MCT 不依赖肉毒碱转运进入线粒体代谢，有较高氧化利用率，有助于改 善应激与感染状态下的蛋白质合成Ø 结构甘油三酯的脂肪乳剂的优点： •比MCT/LCT 具有更小的毒性 •改善脂肪酸的氧化与氮的利用， •并不影响单核-巨噬细胞系统功能 •应用效果和安全性均优于传统物理混合剂型。

2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持18蛋白质的需要量Ø正常年轻人平均每天蛋白质需要量为每公斤体重0.75gØ疾病及恢复阶段，每天应摄入蛋白质为每公斤体重1-1.5g李宁,于健春主编.临床肠外营养支持治疗.人民军医出版社.2011.19氨基酸营养支持的原则Ø 氨基酸溶液作为肠外营养液中的氮源，是蛋白质合成的底物来源Ø 平衡型氨基酸是临床常选择的剂型，含有各种必需氨基酸（essential amino acid，EAA）和非必需氨基酸，比例适当，具有较好的蛋白质合 成效应Ø 危重症患者PN 时蛋白质补充量及热氮比构成的原则为：维持氮平衡的 蛋白质供给量一般从1.2～1.5g/(kgd)开始，约相当于氮0.2～ 0.25g/(kgd)Ø 适宜的热氮比认为比单纯强调蛋白质的补充量更为重要，危重症患者应 降低热氮比，可100～150kcal:1gN（418.4～627.6kJ:1g N）Ø 支链氨基酸（branched～chain amino acid，BCAA）是在肝外代谢的氨 基酸，应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨 基酸谱，防治肝性脑病。

但在改善蛋白质代谢（节氮效应）及影响预后 方面，强化支链氨基酸的复方氨基酸液并未显示出较平衡氨基酸具有更 明显的优势2011年重症医学专科资质培训.重症患者的肠内与肠外营养支持20肠外营养的各种必须营养素种类营养素种类营养素 水Water电解质Sodium（钠） 蛋白质Amino acids（氨基酸）Potassium（钾） 碳水化合物Glucose（葡萄糖）Calcium（钙） 脂肪Linoleic acid（亚油酸）Magnesium（镁） Linolenic acid（亚麻酸）Chloride（氯） Phosphorus（磷） 水溶性维生素Thiamine(硫胺，B1)微量元素Iron（铁） Riboflavin（核黄素，B2）Zinc（锌） Niacin（烟酸）Copper（铜） Vitamin B6Chromium（铬） Folacin（叶酸）Manganese（锰） Vitamin B12（维生素B12）Selenium（硒） Pantothenic acid（泛酸）Molybdenum（钼） Biotin（生物素）Fluor（氟） Ascorbic Acid（维生素C）Iodine（碘） 脂溶性维生素Vitamin A（维生素A） Vitamin D（维生素D） Vitamin K（维生素K） Tocopherol（维生素E）21微量营养素的作用Ø 微量营养素同样有着重要的生理作用，参与营养代谢，其中有些具有抗 氧化作用，影响机体的免疫功能。

Ø 近年来，维生素C、E。