胎盘早期剥离的护理.docx

          胎盘早期剥离的护理                    R714A1672-5085(2010)02-0199-02【关键词】胎盘早期剥离护理妇产科妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥(placentalabruption)胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，往往起病急、进展快，若处理不及时，可危及母儿生命国内报道其发病率为0．46％～2．1％，围生儿死亡率为200‰～350‰，15倍于无胎盘早剥者另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，轻型胎盘早剥者，于临产前无明显症状，此类病例易被忽略病理】胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离如剥离面小，血液很快凝固，临床可无症状；如剥离面大，继续出血，形成胎盘后血肿如果胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未剥离，血液不向外流而积聚在胎盘与子宫壁之间，为隐性出血或内出血当胎盘后血肿使胎盘剥离面不断扩大，血液冲开胎盘边缘及胎膜，沿胎膜与宫壁间经宫颈向外流出，为显性出血或外出血当内出血过多时，血液也可冲开胎盘边缘与胎膜，向宫颈口外流出，形成混合性出血。

当血液冲破羊膜渗入羊水中，形成血性羊水内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，称为子宫胎盘卒中(uteroplacentalapoplexy)严重的胎盘早剥可导致凝血功能障碍，主要是由于从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量的组织凝血活酶，进入母体循环内，激活凝血系统而发生弥漫性血管内凝血(DIc)临床表现】胎盘早剥的临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为以下二型一)轻型以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的1／3，多见于分娩期主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血体征不显著若在分娩期则产程进展较陕腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改变腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹二)重型以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘的l／3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征患者主要症状为突然发生的持续性腹部疼痛和(或)腰酸、腰背痛，其程度与胎盘后积血多少呈正相关。

严重时可出现恶心、呕吐，以及面色苍白、出汗、脉弱及血压下降等休克征象病人可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最显著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高偶见宫缩，子宫多处于高张状态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚若剥离面超过胎盘面积的1／2，胎儿多因缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失处理原则】纠正休克、及时终止妊娠并积极抢救处理并发症是处理胎盘早剥的原则患者入院时，情况危重、处于休克状态，应积极补充血容量，及时输入新鲜血液，尽快改善患者状况胎盘早剥一旦确诊，必须及时终止妊娠终止妊娠的方法根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定此外，对并发症进行处理，如凝血功能障碍、产后出血和急性肾功能衰竭等护理评估】(一)病史孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视护士需结合有无妊高征或高血压病史、胎盘早剥史(复发率约10％)、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史及外伤史等，进行全面评估二)身心状况胎盘早剥孕妇发生内出血时，严重者常表现为急性贫血和休克症状，而无阴道流血或仅有少量阴道流血。

因此对胎盘早剥孕妇除进行阴道流血的量、色评估外，应重点评估宫底高度、腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况，以及时、正确地了解孕妇的身体状况胎盘早剥孕妇入院时情况危急，孕妇及其家属常常感到高度紧张和恐惧三)诊断检查1．产科检查通过四步触诊判定胎方位、胎心情况、宫高变化、腹部压痛范围和程度等2．B型超声检查正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性重型胎盘早剥者常伴胎心、胎动消失3．化验检查主要了解患者贫血程度及凝血功能重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)护理措施】胎盘早剥是一种妊娠晚期严重危及母儿生命的并发症，积极预防非常重要。

护士通过宣传、指导使孕妇主动接受产前检查，预防和及时治疗妊高征、高血压、慢性肾病等；妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤；施行外倒转术时动作要轻柔；处理羊水过多和双胎者时，避免子宫腔压力下降过快对于已诊断为胎盘早剥的患者，护理措施如下：(一)纠正休克，改善患者一般情况护士应迅速开放静脉，积极补充血容量及时输入新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子同时密切监测胎儿状态二)严密观察病情变化，及时发现并发症凝血功能障碍表现为皮下、黏膜或注射部位出血，子宫出血不凝，有时有尿血、咯血及呕血等现象；急性肾功能衰竭可表现为尿少或无尿护士应高度重视上述症状，一旦发现，及时报告医生并配合处理三)为终止妊娠做好准备一旦确诊，应及时终止妊娠，依具体状态决定分娩方式，护需为此做好相应的准备四)预防产后出血患者在胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，必要时按医嘱作切除子宫的术前准备未发生出血者，产后仍应加强生命体征观察，预防晚期产后出血的危险五)产褥期护理患者在产褥期应注意加强营养，纠正贫血更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染根据孕妇身体情况给予母乳喂养指导死产者及时给予退乳措施，可在分娩后24小时内尽早服用大剂量雌激素，同时紧束双乳，少进汤类；水煎生麦芽当茶饮；针刺足临泣、悬钟等穴位等。