混合痔病程记录.docx

成都东大肛肠医院混合痔病程记录病历续页姓名：甘德武 住院号：141123132014年11月23日 首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下：1、 患者系中年男性，病程长，病情加重；2、 现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛 门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显， 鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直 肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗自患病以来精神、饮食、 睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常3、 既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认 输血史、外伤史、手术史4、 体格检查：T: 36.5 C P: 78 次/分 R： 17 次/ 分 BP: 128/75mmHg发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑 及出血皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及头颅外观无畸形、正常方颅。

毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发双侧眼睑无下垂及水肿、巩 膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约 0.25cm,对光反射存在双耳对称无畸形，双 侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕口唇红润、无发绀， 牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大胸廓对称无畸形，呼吸 动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿 啰音心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率 78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音病历续页姓名：甘德武 住院号：14112313腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕全腹柔软，无压痛、反跳痛叩诊无移动性浊音肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音肝、脾、肾未触及膀胱区无压痛双肾区无叩击痛脊柱呈生理性弯曲，活动度正常四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查生理反射正常、病理反射未引出5、 专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成； 指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔； 5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘 5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm 大小包块，质中等；指套血染。

6、 辅助检查：血液分析：WBC:6.8 X109/l RBC442 X1012/L HGB:137.0g/L凝血试验：PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s血糖：7.1mmol/L心电图示：窦性心律，正常心电图电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤彩超：未做其他检查：无特殊7、入院诊断： 直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤8、诊断依据：1）患者以“间断便血5月，加重2天”为主症；2）专科检查：视诊：肛门居 中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；病历续页姓名：甘德武 住院号：14112313可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1、3、5、7、9、11点位 可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm 处直肠上扪及0.3cmx0.3cm 大小包块，质中等；指套血染9、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术医师签名：2014年11月23日 术前小结患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，入院完善相关检查，排除手术禁忌症，拟手术治疗。

1、 术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤2、 诊断依据：1）患者以“间断便血5月，加重2天”为主2）专科检查：视诊：肛门居中 无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上 1、3、5、7、9、11点位 可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm 处直肠上扪及0.3cmx0.3cm 大小包块，质中等；指套血染3、 手术指诊：1）诊断明确；2 ）无手术禁忌症；3 ）保守治疗无效；4）患者同意手术治疗4、 术前准备：备皮灌肠5、 麻醉方式：骶麻6、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术•7、 手术时间：2014年11月23日8、 手术可能出现的情况及处理措施：1 ）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救； 2 ）术中出血病历续页姓名：甘德武 住院号：14112313――及时止血；3）术中损伤临近的组织及器官一一熟悉解剖、术中仔细操作， 4）术后脱落期出血――及时止血。

已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件9、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治疗，并指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗， 术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗医师签名：2014年11月23日 术后首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院1、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤2、 手术时间：40分钟3、 麻醉方式：骶麻4、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术5、 手术经过：详见手术记录6、 术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗7、 唐明雄主治医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid抗感染，帕珠沙星注射液0.6 ivgtt qd抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗8、 术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。

医师签名：2014年11月24日 谢文光副主任医师查房记录谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者系术后第 1天，神清，精神纳眠可，小便通畅，大便未解患者诉肛门轻微胀痛不适，有便意感，无发热、腹痛查体：生命体征平稳，心肺未及病理性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿查伤口敷料干燥无浸血拆除敷料后给予“马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓”等换药治疗谢文光副主任医师指出该手病历续页姓名：甘德武 住院号：14112313术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗；注意观察患者病情变化医师签名：2014年11月25日 唐明雄主治医师查房记录唐明雄主治医师今日查看病人后指出：患者系术后第 2天，神清，一般情况可，小便通畅，大便已解，质软成形，便后肛门疼痛明显，见纸上带血，色鲜红，量少查体无特殊，换药时见伤口红肿充血，自觉疼痛明显，创面明显水肿今日继续前治疗方案，注意观察患者病情变化。

医师签名：2014年10月26日今日查房：患者系术后第3天，神清，纳眠可，小便正常，大便已解，质软通畅，肛门轻微疼痛， 无便血、脱出查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，患者自觉疼痛明显，换药时见伤口有分泌 物流出，肛周伤口止血缝线未脱落，予以“马应龙麝香痔疮膏，双氯芬酸钠栓”等换药，今日停止静 滴“立止血”，并将“一级护理”改为“二级护理”，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid抗感染，帕珠沙星注射液0.6 ivgtt qd抗感染等对症支持治疗；余治疗方案不变医师签名：2014年11月28日 吴小平院长副主任医师查房记录吴小平院长副主任医师查房：患者神清，一般情况好，小便正常，大便已解，大便 1次/日查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，换药时见伤口有分泌物渗出，痔核结扎线未脱落，创面有少 量分泌物，继续给予抗感染等对症支持治疗；嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室 给予继续换药处理，继续抗炎对症治疗，余无特殊，密切观察病情医师签名：2014年11月30日现在患者一般情况好，小便正常，大便 1次/日，通畅，未诉伤口疼痛、便血查体：体温正常， 神清，颈软，心肺腹(-)，今日换药时见伤口痔核线以及止血线未完全脱落，伤口仍有少量分泌物，告 之需继续换药对症等相关治疗，给予带药马应龙膏、牛黄痔清栓、双氯芬酸栓等每日换药治疗，给予病历续页姓名：甘德武 住院号：14112313‘痔疮外洗药’熏洗肛门；予今日好转出院。

嘱患者：1、注意休息；2、保持大便软化通畅，注意便 后清洁卫生；3、门诊随访1月医师签名：第#页成都东大肛肠医院住院号：14112313姓名：甘德武病历续页第#页姓名：甘德武病历续页姓名：甘德武病历续页。