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麻醉科科室管理规章制度北京医院麻醉科2015年8月（第二版）主编：高尚的医德精湛的医术术前访视：复习病历、答疑解问，知情同意，三方沟通，确定麻醉术中麻醉：谨慎操作，密切观察，预防为主，正确诊断，及时处理术后随访：认真仔细，系统全面，重点明确，善于总结，积极改进麻醉科推荐阅读教科书：1、Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital2、Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital3、A Practical Approach to Cardiac Anesthesia临床质量控制小组成员：科主任、副主任、临床主管、科教主管、疼痛诊疗主管、住院总医师、护士长和麻醉护士主管等麻醉科实行主治医师负责制，独立工作的医师，均受过良好专业培训，是具有丰富临床经验的专业麻醉医师麻醉科根据患者病情、手术和麻醉医师技术特点，科学合理安排人员、制定麻醉方案，为患者和手术提供专业、安全麻醉管理手术本身或术者对麻醉有特殊要求时，可与麻醉医师协商，必要是可举行术前联合讨论，患者入室后请尊重麻醉医师的专业决定。

前言技术、管理和人才培养是科室的核心竞争力，科研关系着可持续发展清华医学学科建设和医学的进步，为医院的发展注入了新的活力和动力，麻醉学科建设和麻醉医师专业素质的提高愈来愈迫切作为清华大学教学医院，承担医学相关专业临床教学和带教任务，完成清华大学的历史使命义不容辞因此，麻醉科手术室全体医护人员，需清醒认识到自己面临的任务和责任，从理论、临床、教学、科研和管理，全面提升专业素质和管理理念，促进学科建设和医院发展除麻醉专业理论和临床操作技术外，麻醉医师对生理、病理生理、药理、监测、诊断、治疗和危重症患者抢救等要求与内科医师无异，麻醉医师是工作在外科的内科医师除麻醉镇痛外，临床麻醉医师更重要的是对患者的监护和治疗，特别是呼吸、循环和内环境的管理，从而保护重要器官功能和患者生命安全从器官功能发育尚未成熟的新生儿到功能退化的百岁老者，都可能是麻醉医师的工作对象因此，麻醉医师还必须掌握所有年龄段，包括普外科、骨科、神经外科、胸外科、泌尿外科、妇产科和心外科等所有专科疾病病理生理特点，并熟悉不同术式和不同医师的特殊要求麻醉方案的选择，除手术专科情况外，心、肺、肝、肾等重要器官功能和全身状态，是制定麻醉方案的重要依据。

在此基础上，麻醉医师通过麻醉管理为外科手术创造条件，和外科医师共同努力控制手术、麻醉并发症和死亡率，缩短住院周期，降低住院费用娴熟的操作技能对麻醉管理必不可少，如动、静脉有创监测、肺动脉导管置入和困难气道管理等，专科手术对麻醉医师的要求更高，如婴幼儿手术和心血管手术的麻醉心血管手术麻醉，除熟练掌握并应用血流动力学监测外，还必须具备阅读影像资料的能力，术中还需要操作经食道超声等除手术室内麻醉管理外，麻醉科的主要业务还包括手术室外麻醉、麻醉术后恢复、危重症患者抢救、疼痛治疗和麻醉相关基础与临床科研等手术室外的麻醉，主要包括心导管室、腔镜检查患者的监护和麻醉、门诊手术室和无痛分娩等心导管检查和治疗，如复杂先心病诊断不清或心律失常射频消融的婴幼儿，术中因严重紫绀或心律失常可能导致心跳骤停，麻醉管理要求高、风险大在清华大学和医院“突出专科，综合发展”建院方针指导下，麻醉科以心血管手术麻醉为龙头，带动相关业务的开展和人员培训经过近十年的建设，从早期仅能完成手术室内麻醉，深静脉穿刺和困难气管插管需外请他科，到目前成为以心血管、婴幼儿、心脏病非心脏手术和危重症管理为特色，能开展大型动物体外循环麻醉，亚专业齐全、人才梯队相对合理，麻醉科为今后发展打下坚实基础，为医院的建设做出了自己的努力。

在心脏中心复杂、疑难和危重症患者比例高达85%、体重不足10公斤患儿占先心病手术总量三分之一的情况下，麻醉科不但圆满的完成了临床任务，创造了出生后仅2小时和体重仅1.75公斤的复杂先心病麻醉记录，还培养了一批科室骨干力量麻醉科雄厚的心脏手术麻醉技术和临床经验，为我院开展心脏病非心脏手术提供了条件，拓展了相关科室手术适应证我院婴幼儿心律失常射频消融技术和手术量，均处国内领先水平，麻醉技术保障是基础随着外科手术量增加，麻醉科适时建立了麻醉术后恢复室，在提高手术室工作效率和术后患者安全方面起到的作用愈来愈重要舒适化医疗概念兴起后，麻醉科经过精心准备09年疼痛诊疗门诊正式接诊患者，11年开展无痛胃肠镜检查，13年开展无痛分娩，15年开展癌痛患者吗啡泵椎管内镇痛，填补了医院和麻醉科业务的多项空白到目前为止，包括疼痛门诊、疼痛病房、术后镇痛、无痛腔镜检查和无痛分娩等业务比例不断扩大，在建设“无痛医院”方面，麻醉医师发挥着不可替代的作用管理方面，麻醉科施行主任领导下的主治医师分工负责制，由高年资主治医师分别负责临床、教学和科研工作科主任、医疗、教学、科研主管、住院总和手术室护士长，既是科室核心管理层，也是质量控制核心人员，全面负责科室日常工作，定期召开工作会议，总结前期工作、安排下一步工作。

科内有专职麻醉护士负责管理麻醉文献、药品、消耗品和仪器设备，使麻醉医师全身心投入理论学习和临床麻醉工作医师培训，规范化系统化，新来住院医师经科内短期强化训练后，送往北京市住院医师培训基地参加培训完成1-3年培训返科的住院医师，经过1-2年的心脏手术麻醉后，担任为期一年的住院总医师工作住院总医师在科主任直接领导下，协助临床、教学和科研主管工作，负责临床会诊和院相关科室间的工作协调经过住院总医师锻炼后的高年住院医师，推荐晋升主治医师主治医师应不断积累临床经验，特别是危重症患者的麻醉和抢救经验，积极参加住院医师和实习医师的临床带教，组织疑难病例临床讨论，总结临床经验，开展临床和基础科研工作高年主治医师开始选择亚专业，争取在某一方面有所专长，最好能成为该方面的专家，从而使麻醉科的整体实力得到全面提升随着医学技术进步，手术禁区的不断攻克，如重要器官功能严重退化多次手术或多科室联合手术的患者，胎儿宫内手术，多器官功能衰竭器官移植的患者，腔镜和机器人手术的开展等，对麻醉医师的要求越来越高，麻醉医师面对的临床情况越来越复杂从2004年开始，经过持续不断的理论学习、临床病例讨论和每年一届的《清华大学麻醉与镇痛研讨会》，麻醉科不但树立了良好的学习风气，强化了理论知识，提高了临床技能，逐渐体会到理论与临床结合的威力。

外送学习的医师完成学习任务后，需在返回科室工作一个月内向全科作学习报告，分享学习心得、传授新知识和新技术，并向科室提出完善医、教、研、临床带教和管理方面的合理化建议通过外送学习，麻醉科医师对学科动态和我科的临床优势有了客观公正的认识，加强了科室凝聚力，对华信医院的发展和清华医学的未来充满信心目前，麻醉科有主任医师1人、副主任医师4人，博士3人（其中2人在读），硕士9人（其中1人在读）副主任医师中2人曾在阜外医院进修，主治医师中2人曾在北京协和医院进修，住院医师中分别有2人在中日友好医院、1人在北大人民医院接受为期3年的住院医师培训在此过程中，制度的建立和完善起到了不可替代的作用为了让麻醉科手术室全体医护人员更好的掌握和落实这些管理制度，同时方便院领导、院医政管理部门和相关科室检查督促，帮助我们做好临床质量控制，保障每一位患者的安全，促进科室发展，我们将麻醉科主要管理制度汇集成册该册子是麻醉科手术室全体医护人员的心血，是我们管理理念的集中体现，编写过程重参考了大量教科书和兄弟医院麻醉科的制度，在此一并表示感谢今后，我们将不断收集来自临床一线和相关科室的意见和建议，由每一任住院总医师进行归纳整理后传给下一任，科室将根据情况进行更新再版。

更重要的是，我们要不断提高自身业务素质，完善麻醉学科建设，积极促进我院早日步入发展的快通道2015年12月麻醉科 麻醉科手术室重要 ：8520：位于四楼的麻醉办公室、男值班室、女值班室串线 会同时响起8509：位于四楼手术室夜间、节假日若拨打8520长时间无应答，一般情况下值班人员在手术间工作，可拨打8509急诊手术期间，手术室护士会将8509转接到正在工作的手术间夜间和节假日，如麻醉医师因手术等原因明确告知不能脱身前往抢救，为不耽误抢救时机，请呼叫综合ICU，或请院总值班协调解决麻醉科张主任：8559，手术室常护士长：8224，手术室于护士长：8223第1－9手术间对应的 为8181－8189，第10－13手术间对应的 为8190－8193麻醉科管理关系图目录一、麻醉科工作制度总则1二、临床麻醉安全制度2三、麻醉科业务学习制度4四、请假与休假制度五、住院医师培养制度6六、清华大学麻醉与镇痛研讨会8七、麻醉病例讨论制度9八、会诊和医疗任务9九、手术室外的麻醉10十、择期手术麻醉安排10十一、节假日值班制度12十二、疼痛治疗制度12十三、麻醉临床科研制度13十四、病历书写基本规范与管理制度14十五、麻醉人员职责及岗位责任17（一）科主任（医教研、管理、人才培养）17（二）主任医师和副主任医师18（三）临床主管医师18（四）科研主管医师19（五）教学主管医师20（六）住院总医师20（七）主治医师21（八）住院医师21（九）进修医师22（十）麻醉技术员工作职责22（十一）麻醉护士工作职责23（十二）值班人员工作职责26（十三）听班人员工作职责27十六、考核制度28（一）主治医师对住院医师的评价28（二）手术科室医师和手术室护士对麻醉科主治以上医师的评价28（三）麻醉医师对麻醉护士和技术员的评价28十七、处罚条例29十八、质量控制29十九、术前病人查对制度31二十、医疗差错事故管理办法31二十一、医疗事故和纠纷报告的通知33二十二、麻醉科手术室医保、物价及公疗工作制度34附一：住院总周会交班内容35附二：手术间安排制度40附三：术前准备和术后患者转运43附四：手术间麻醉前准备44附五：麻醉科疼痛诊疗制度45附六：小儿先心病心脏手术常用药物52附七：紧急抢救用药的配置和用法56附八：麻醉意外的应急处理和防止原则58附九：严重过敏反应抢救流程59附十：基本生命支持流程81附十一：困难气道抢救流程82附十二：麻醉科花名册83麻醉科科室管理规章制度一、麻醉科工作制度总则麻醉科工作人员应热爱本职工作，自觉维护医院和科室荣誉，积极进取，团结协作，遵守各项规章制度，尊敬上级医护人员，服从科室工作安排。

1、麻醉科实行科主任领导下的主治医师分工负责制由主治医师分管医疗、教学、科研、仪器、药品和消耗品及财务等各项具体工作科内重要决策一般均由科务会讨论，科主任集中意见后再做决定2、所有麻醉医师和麻醉护士，在每个工作日的早7:45开始交班周三早7:30，麻醉科医师参加晨课周四早7:45麻醉科和手术室全体工作人员例行周会，传达周三院周会精神周五早交班总结本周工作，布置下周工作3、通过系统化理论学习、临床病例讨论、科研讨论、主麻全权负责制和年终考核，控制临床麻醉安全和工作质量4、每月第一周的周五，由住院总召集包括科主任、护士长、各主管医师和麻醉护士参加的麻醉科手术室质量控制会，总结前一个月医、教、研等各方面工作经验和教训，按照麻醉科月工作重点检查上月工作完成情况，并制定下月的具体计划5、每年八月左右在住院总医师的主持下，组织全科医师学习及更新相应的科室管理规章制度和麻醉临床工作常规6、加强在职工作人员的继续教育和知识更新组织专业人员对职工。