踝关节三柱理论.docx

踝关节从矢状面可分为外侧柱、中间柱和内侧柱三个解剖柱X线片影象上外侧柱为腓骨和 胫骨的远端外侧1/3,中间柱为胫骨远端的中1/3,内侧柱为内踝部分外侧柱包括腓骨和 胫骨的远端外侧1/3,由腓骨、下胫腓前韧带Tillaux-Chaput结节、下胫腓后韧带、胫腓横 韧带、骨间韧带等组成三柱相互支撑、互为一体，共同组成了稳定的踝关节Barie的研究表明，腓骨是否骨折是Pilon骨折在X线片上严重程度的重要表征，说明踝关 节外侧柱的稳定对Pilon骨折治疗的重要性而治疗Pilon骨折也从腓骨开始，是关键的第 一步Tile指出：腓骨不能重建，将不能顺利进行胫骨重建，并难以克服踝关节发生外翻的 倾向复位腓骨，必须尽可能的恢复腓骨的长度并纠正旋转复位前可通过手法复位大致纠 正骨折畸形对于粉碎的腓骨骨折，可通过钢丝捆扎碎骨块临时固定来得到腓骨的满意复位 和固定，固定后再抽去钢丝因而术前满意的骨牵引显得相当重要，不但有利于术前的消肿， 也有利于术中能顺利的复位腓骨的固定主要采用Zimmer公司的解剖钢板或1/3管型钢板 进行后外侧固定而中间柱的复位固定采用胫骨远段的前正中切口，切口显露到达胫骨后行骨膜下锐性分离， 显露胫骨远段以及踝穴。

胫骨远端前外侧通常有Tillaux-Chaput结节部撕脱的骨块，其作为 下胫腓前韧带在胫骨的附丽部，可作为复位胫骨远端关节面的参照点但首先通过胫骨下段 的大骨块恢复胫骨的大致长度，再利用Tillaux-Chaput结节的复位确定踝关节面的水平，从 而复位踝关节面，并以细克氏针临时固定；同时将内侧柱复位后也以克氏针临时固定中间 柱的复位固定采用Zimmer公司的胫骨远端前外侧解剖钢板固定对于比较大的 Tillaux-Chaput结节骨块，该钢板远侧的外侧孔螺钉特别适合固定；对于比较小的 Tillaux-Chaput结节骨块，则必须从内侧另打一枚拉力螺钉确保该骨块的解剖复位和坚强固 定对于一些难以复位的中间柱骨折，可利用该钢板的贴服性，通过骨头贴钢板来复位 对于Pilon骨折内侧柱的固定，作者以往曾经采用过克氏针、拉力螺钉和空心钉等固定主 要考虑局部过多的内植物对局部内环境的干扰，是否会引起皮肤坏死、增加骨不连的机率 但由于胫骨下段的粉碎，特别是外侧皮质的粉碎，使克氏针、拉力螺钉和空心钉等固定的近 端没有良好的把持力，固定并不确切；术中活动踝关节即可能发现内侧柱骨块有微动，术后 也极易造成再移位，也不利于踝关节的早期活动功能锻炼。

因而目前作者均采用经塑型的 1/3管型钢板固定内侧柱内侧柱骨块较大的，固定可通过中间柱的同一切口完成；内侧柱 骨块较小的，或内侧也粉碎，钢板须固定到内踝尖的，可在内踝部另开2cm小切口完成插 入钢板以及钢板远端两枚螺钉的固定但必须注意的是一定要有螺钉从内侧柱固定到中间柱, 使内侧柱和中间柱连成一个整体本术式相较既往术式而言，可能术中软组织的剥离较多、创伤较大，容易引起皮肤坏死和骨 不连但完善的术前准备特别是患肢骨牵引后消肿，可以避免皮肤坏死的发生作者一般在 伤后消肿7-10天患处皮肤出现皱纹再安排择期手术本组25例患者，均没有发生皮肤坏 死和骨不连而Pilon骨折的三柱的确切固定，有利于踝关节的早期活动功能锻炼。