严重输液反应速发性药物过敏反应及处理卫计委讲稿.ppt

严重输液反应、速发性药物过敏反应及处理 莲花县人民医院郭中华2015-8-10概述•输液反应是由于输液所引起的不良反应的总称，属不良反应我们常说的输液反应是由热原引起的反应,轻者有发冷、寒战、发热、出汗，体温常在38.5℃左右，停止输液后数小时体温恢复正常严重者体温可达40℃～42℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、昏迷、低血压休克，有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡严重输液反应多数非死即残，预后很差，脑损坏致残成痴呆或植物人•临床中应重在防范；一旦发生，判断要准确，处置要果断 •输液反应类型：发热反应、静脉炎、空气栓塞、急性心衰、肺水肿 等输液反应机制输液反应机制•热原是指引起动物体温升高物质的总称广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。

热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应一、输液反应发生的原因 •1 1、、是是液体与药品质量的问题：液体与药品质量的问题： 液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源致热源进入液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源致热源进入人体导致寒战发热反应；人体导致寒战发热反应； 2 2、是液体配制中的问题：、是液体配制中的问题： 在液体配制过程中麻痹大意，不履行在液体配制过程中麻痹大意，不履行““三查七对三查七对””，对液体外观，对液体外观未予仔细查验；未予仔细查验； 或未做到或未做到““一人一管一人一管””、、““一液一针一液一针””，用同一支注射器给多人，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液会增加反应的发生几率或多组液体配制药液会增加反应的发生几率 输液反应发生的原因•3、是液体与体温温差的问题：          临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体则可能诱发输液反应；     4、是液体配伍过杂的问题：            如果一组液体中加入药物品种过多，药品之间产生肉眼不可见的化学反应，生成致热原而致输液反应。

如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或炎琥宁、地塞米松等加上液体本身的药物成分共5--6种之多，这都容易出现输液反应 输液反应的诊断标准•输液反应的参考诊断标准如下：   在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡输液反应的分类输液反应的分类 •有人将最常见的输液反应主要分为5种•热原反应    引起机体致热的物质主要是细菌内毒素，机体对细菌内毒素有一定的耐受范围，被污染的静脉输液剂进入体内的热原累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应主要的临床表现为体温升高甚至高热，伴之以寒颤、皮肤苍白，瞳孔散大，血压快速升高，白细胞减少，严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至昏迷，甚至导致休克、死亡输液反应的分类输液反应的分类 •热原样反应    由输液中不溶性微粒引起的一种类似热原反应的反应当使用的输液剂或其临床复配剂受到生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输注环境等污染，不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值时，临床上即可能发生热原样反应其临床症状类似热原反应 输液反应的分类输液反应的分类 •过敏反应    除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别，应注意鉴别。

临床表现为头痛、头昏、气急、心慌、发热，甚至发生寒颤、恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，严重者可致过敏性休克 输液反应的分类输液反应的分类 •细菌污染引起的反应    被细菌或真菌污染的液体进入患者体内而引起的一种比热原反应更为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症 输液反应的分类输液反应的分类 •静脉炎    当患者静脉输液的疗程较长，输入药物的刺激性较强，或因反复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会导致静脉炎主要表现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状 二、防范措施•1、把好药品质量关： 选购质量保障体系完好的厂家产品，质量好的药物在使用时反应相应的就会少很多 2、把好液体配制关： 配药时严格执行“三查七对”，在操作前都养成先把液体瓶倒过来晃一晃、对着窗口看一看(看有无杂质及混浊)、把住瓶盖转 一转(看瓶盖是否松动)、配好液体再晃一晃看一看的好习惯； 3、坚持“一人一管”、“一液一针”，一定不要在这里“节省开支”！ 防范措施•4 4、缩小液体与体温的温差：、缩小液体与体温的温差： 若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；冬天输液时建议使用输若液体瓶子太凉则不宜急用，适当升温最好；冬天输液时建议使用输液加热器。

液加热器 5 5、输液速度要慢：、输液速度要慢： 千万不要因为有事情而加快速度，那样可能会耽误你更多时间千万不要因为有事情而加快速度，那样可能会耽误你更多时间 6 6、液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要、液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用用, ,必须有文献资料支持作依据，不可凭经验行事必须有文献资料支持作依据，不可凭经验行事•7.7.由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生率因此，因此，复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用复方丹参、双黄连等中草药针剂，一般采用5%5%或或10%10%葡萄糖注射液稀释葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂为稀释剂 三、输液反应与速发型过敏反应的鉴别 •二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现。

二者在刚发生时都有面色苍白、胸闷、恶心等前驱表现•输液反应：发冷寒战更突出，约输液后输液反应：发冷寒战更突出，约输液后10--1510--15分钟后面色潮红，分钟后面色潮红，寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者寒战过后或同时出现高热、超高热，临床发展以分钟计，与后者相比相对较平稳；相比相对较平稳；•速发型过敏反应：从症状上分析：过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、速发型过敏反应：从症状上分析：过敏反应多见于皮疹、荨麻疹、血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等，其前驱症状发生数血管神经性水肿、诱发哮喘、过敏性休克等，其前驱症状发生数秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐秒、数十秒后即出现面色苍灰、恶心呕吐 、冷汗淋漓、瘫倒下、冷汗淋漓、瘫倒下去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一去、呼吸浅促、脉博细速、频死感、昏厥、心跳呼吸骤停，是一种骤然种骤然衰衰竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒竭，其临床过程以秒计，与前者相比要急骤得多，无寒战高热过程战高热过程 四、输液反应的治疗输液反应的治疗 •1、不要拨掉静脉针头,一定保留好静脉通道，以备抢救用药。

一旦拨掉静脉通道，当病人需抢救时再建静脉通道，会错过抢救时机； 2、换上一套新的输液器管道及与原液体性质不同的液体(糖水、或生理盐水)，可暂不加药，待病情稳定后再议加药 四、输液反应的治疗输液反应的治疗 •3 3、联合用药：、联合用药： ①①、、立即高流量吸氧；立即高流量吸氧； ②②、、静注地塞米松静注地塞米松10--15mg(10--15mg(小儿小儿0.5-1mg/kg.0.5-1mg/kg.次次) )加入加入20ml520ml5％或％或2525％％葡萄糖溶液中静脉推注，或氢化可的松葡萄糖溶液中静脉推注，或氢化可的松100--200mg(100--200mg(小儿小儿5--10mg/kg.5--10mg/kg.次次) )加入生理盐水加入生理盐水150ml150ml中静滴；中静滴； •③③、、肌注异丙嗪肌注异丙嗪25mg25mg或苯海拉明或苯海拉明20--40mg(20--40mg(小儿小儿0.5--1mg/kg.0.5--1mg/kg.次次) )；； ④④、、温度较高者肌注复方氨基比林温度较高者肌注复方氨基比林2ml(2ml(小儿小儿0.1ml/kg.0.1ml/kg.次次) )或口服布洛或口服布洛芬悬液；芬悬液； ⑤⑤、、如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5-20mg(654-2 5-20mg(小儿小儿0.1--0.1--0.5mg/kg. 0.5mg/kg. 次次) )。

一般在用药一般在用药3030分钟后汗出热退而平稳下来分钟后汗出热退而平稳下来 空气栓塞•    1．原因由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡•    2．症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变防治方法•1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空•2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内•3）氧气吸入五  特别注意 •1、肾上腺素的使用问题：肾上腺素的使用问题： 输液反应伴血压急剧下降时，可以皮下注射或肌肉注射肾上腺输液反应伴血压急剧下降时，可以皮下注射或肌肉注射肾上腺素，因为肾上腺素有快速升压效应。

对于原来就血压高的病人要谨素，因为肾上腺素有快速升压效应对于原来就血压高的病人要谨慎使用，以免使血压比原来更高，导致病人病情恶化慎使用，以免使血压比原来更高，导致病人病情恶化 肾上腺素尽量不要静脉注射，因为输液反应不是过敏性休克，肾上腺素尽量不要静脉注射，因为输液反应不是过敏性休克，静脉注射肾上腺素可能导致室颤静脉注射肾上腺素可能导致室颤2 2、镇静剂使用问题：、镇静剂使用问题： 有的输液反应患者可能出现轻微烦躁，但经上述处理大多能很快有的输液反应患者可能出现轻微烦躁，但经上述处理大多能很快安静下来安静下来, ,不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂主要怕掩盖病不再需要用镇静剂；对这种病人用镇静剂主要怕掩盖病情变化特别注意•处理中要注意控制周围人群的情绪： 在发生两者反应时，家属和病人都比较惊慌，情绪激动此时应立即处理，在一边治疗的同时要安慰病人和家属，如果生命体征平稳，则可大胆的安慰以减少不必要的麻烦 必须保持静脉通道： 病人和家属都有这样一个毛病：发生反应，他们会很惊恐的要求护士终止输液，拔除静脉针如果定力不足的护士遇上，会做出相应的反应。

正确的方法是：必须保持静脉通路，以备用立即更换上生理盐水，更换输液皮条继续输液这样做下一步的治疗比较顺利特别注意•正确回答病人和家属的问题：   发生了输液反应，处理完了，肯定会有家属或者是病人问你这样的问题：“这是咋回事，是不是药用错了用反了？”怎么回答，比较重要在问题未调查清楚之前,你可以这样解释：不会是用错药，这样的反应是个别现象，一般跟病人的体质和原发病有关系如果病人原有发热，可能是处于体温上升期，如果病人擅自加快输液速度，那更要理直气壮的指出：输液太快了，病人一下子受不了，很危险的，下次不能这样总之：解释之前应多方面考虑，不能让病人误解,避免引起不必要的麻烦特别注意•做好早期准备工作：   如果发生了过敏性休克，小儿肾上腺素1：10000怎么配，剂量是多少，护士会立即准备吗？这些都是实际问题，早作准备•请注意：   遇上紧急问题，首先要冷静，然后立即查体，紧抓四大生命体征其次治疗再次：安慰病人速发型药物过敏反应•过敏反应，指机体再次接触抗原后发生，导致组织损伤的免疫反应它在四种超敏反应中发生速度最快，几秒钟至几十分钟出现症状，具有明显的个体差异和遗传背景 反应机制 •外源性或内源性变应原刺激机体单核吞噬系统（淋巴结、肝、脾等）而引起浆细胞反应，产生特异性反应素——IgE，IgE分子附着于肥大细胞或嗜碱粒细胞的IgE受体，由此可使机体处于致敏状态，当机体再次接触同种变应原时，附着于肥大细胞的IgE与特异性变应原桥联，激发相关细胞释放过敏介质，从而触发整个变态反应。

反应机制•在过敏反应中，致敏和激发是两个不可缺少的阶段，释放过敏介质是肥大细胞和嗜碱粒细胞，介质有组胺，缓激肽，慢反应物质，嗜酸粒细胞趋化因子其病理改变以毛细血管扩张，血管通透性增加，平滑肌收缩和嗜酸粒细肥浸润为主要特点介质释放后产生的症侯群包括：呼吸系统的支气管痉挛和上呼吸道水肿，心血管系统的血管扩张和毛细血管的通透性增加， 诊断标准 •药物过敏反应或类过敏反应症状常在注药后1~5min内出现，表现为急性的反应，80%以上来势凶猛，有的来不及抢救既已死亡，主要表现在心血管、皮肤和呼吸系统•过敏性休克的前驱症状全身症状 口腔内感觉异常、不安、无力、虚脱感，头痛、恶寒、冷汗、突然失语 循环系统症状 脉快、心悸 神经系统症状 肢瑞及口唇发麻、痉挛、眩晕、耳鸣 呼吸系统症状 喉部发紧、喷嚏、反射性咳嗽发作、胸部压迫感、哮喘诊断标准•心血管系统   病人首先面色苍白，四肢厥冷，烦燥不安，冷汗、心悸，接着胸闷，心律失常，脉搏细速，血压迅速下降甚至神志不清，深度休克这是由于组胺促使毛细血管通透性增加，血管内液体大量外渗所致诊断标准•皮肤系统   患者可出现皮肤潮红、瘙痒，风团样皮疹或一过性血管性水肿，这主要是患者血管内液体丧失严重，静脉回流受阻所致。

•呼吸系统    开始感觉咽喉部发痒、咳嗽、喷嚏、声音嘶哑，检查时可见咽喉部水肿，迅速出现喘息，喉梗阻，顽固性支气管痉挛，呼吸急促 、严重紫绀，甚至肺水肿诊断标准•目前国际通行将过敏反应临床症状分为4级：    I级：仅仅出现皮肤症状；   II级：出现明显的但尚无生命危险的症状，包括皮肤反应，低血压 （血压下降30%伴其他不可解释的心动过速）；  III级：出现威胁生命的症状，包括心动过速，或心动过缓，心律失常及严重的气道痉挛；  Ⅳ级：循环无效，心肺骤停   大多数过敏反应的临床表现属II、III级，多数表现心血管系统受损和支气管痉挛而类过敏反应多属I级，主要表现为皮肤症状过敏性休克诊断要点•诊断：   1、有过敏接触史；   2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰；   3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻；   4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降过敏性休克抢救措施 •抢救：   1、立即应用肾上腺素；   2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；   3、扩容；   4、吸氧或高压给氧；   5、给予钙剂及抗组织胺药物；   6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等；过敏性休克抢救措施•措施： 1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注; 2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴； 3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）； 4、10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注； 5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注; 6、平衡晶体液：500~1000毫升静滴。

肺水肿诊断要点及抢救措施 •诊断； 1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓； 2、阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰； 3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音；•抢救： 1、吸氧或高压给氧； 2、选用血管扩张剂； 3、选用强心、利尿剂； 4、给激素药物； 5、四肢结扎、半坐位肺水肿抢救措施•急救； 1、吗啡10毫克，皮下注射； 2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注; 3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）； 4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含服; 5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压） 6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完)如何正确使用肾上腺素 •药物过敏反应非常常见，抢救速发性过敏反应的一线药物包括肾上腺素，如何正确使用该药，是抢救过敏性休克成功的关键•肾上腺素具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，可缓解过敏性休克的心跳微弱血压下降、呼吸困难等症状所以是抢救过敏反应的首选药物。

给药途径及剂量•过去一般采用皮下注射，近年来主张肌肉注射，它比皮下注射吸收快，皮下注射完全吸收需要6-15分钟•肾上腺素( 0.1% )使用剂量：成人 ： 0.5ml（mg）/次 肌注>12岁： 0.5ml（mg）/ 次 肌注6岁～12岁 ：0.3ml (mg) /次 肌注6月～6岁： 0.15ml（mg) /次 肌注静脉推注肾上腺素剂量及方法 •(1) 应使用1:10,000肾上腺素溶液静注 （2）一定不能用1:1,000（0.1%）肾上腺素溶液静注（十分危险！！！） 成人： 0.1%肾上腺素溶液0.1～0.3ml＋0.9%NS 10ml静脉推注（慢！5-10分钟以上）  儿童：推荐0.01 mg/kg（最大剂量0.3 mg）相当于 1:10,000肾上腺素溶液（0.1 mL/kg） 记住：有条件要心电监护，一定每分钟测量血压及脉搏 注意：肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律两者剂量不同，切不可混淆！！！肾上腺素静脉滴注剂量及方法 •成人：0.1%肾上腺素溶液1 mg (1 mL) + 250 mL ivgtt初始输注速率为15~60滴/min ,根据反应调整滴速,儿童：0.1%肾上腺素溶液按0.02-0.03mg/kg稀释到100 mL NS ivgtt根据反应调定滴速，例如20kg的小孩调定滴速为20mL/h记住：有条件要心电监护，无设备时一定每分钟测量血压及脉搏 对一般病人（指收缩压 〉40mmHg）应用肾上腺素的方法： •首剂宜用0.3-0.5mg肌肉注射，注意：首剂剂量不宜采用1mg 肌注。

因可引起某些病人血压极度上升，而导致脑出血，也可诱发室性早搏，甚至室速→心脏骤停！如无效可在5-15分钟重复给药或按如下处理抢救极危重病人（指收缩压＜40mmhg，或有严重喉头水肿征时）应用肾上腺素的方法 •肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，可逐渐加量抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法 •抢救心脏骤停病人时肾上腺素的用法：对心脏骤停病人毫不犹豫地、极快地、给予大剂量肾上腺素一般给药程序是，1-3mg（每3分钟）静脉注射，无效改3-5mg（每3分钟）静脉注射 （均要稀释），然后静脉点滴严重输液反应、速发性过敏反应抢救程序 •立即停药，保留静脉通道，使病员平卧，进行就地抢救•观察生命体征，测量血压、脉搏、呼吸、体温，可根据情况给药•给予地塞米松10毫克肌注、静注•如属药物过敏，立即皮下注射或深部肌注0.1%盐酸肾上腺素0.5~1.0毫升，如症状不缓解可每隔半小时再皮下或静脉注射0.5毫升,直至脱离危险期严重输液反应、速发性过敏反应抢救程序•给予持续低流量吸氧,呼吸受抑制时应立即进行口对口人工呼吸并肌内注射尼可刹米等呼吸兴奋剂,喉头水肿影响呼吸时做气管切开。

•根据医嘱立即给氢化可的松200毫克或地塞米松,并根据病情给予血管活性药物多巴胺、阿拉明等•如属输液反应，应按照输液反应的防治来护理，如发热反应，应减慢速度•循环负荷过重应注意速度不宜过快，有症状使病员端坐两腿下垂，加压给氧，使氧经20~30%酒精湿化后吸入严重输液反应、速发性药物过敏反应抢救程序•如发现静脉炎，使患者肢端抬高并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁热湿敷•如发现空气栓塞，应置病人左侧卧位和头低足高位给予氧气吸入•密切观察病员体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其它临床变化并做好记录 。