脑出血后遗症的护理查房.ppt

2015-6护理查房内容：.入科病情入科病情.既往病史既往病史.入科诊断入科诊断.病情进展病情进展.阳性体征阳性体征.治疗措施治疗措施.中医辩证中医辩证.护理诊断护理诊断.护理措施护理措施.相关知识相关知识入科病情患者因患者因“发热伴呕吐，时有抽搐发热伴呕吐，时有抽搐”5.28，，13：：00时时由二十二病区转入我科进一步抢救治疗，入科时考由二十二病区转入我科进一步抢救治疗，入科时考虑呕吐后出现的吸入性肺炎，立即予头偏向一侧防虑呕吐后出现的吸入性肺炎，立即予头偏向一侧防止误吸后窒息，予立即建立静脉通道，予止误吸后窒息，予立即建立静脉通道，予0.9%NS250ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml静滴止抽搐，静滴止抽搐，患者带入胃管一根（通畅在为，妥善固定）压疮评患者带入胃管一根（通畅在为，妥善固定）压疮评分分11分，管道滑脱评分分，管道滑脱评分6分既往病史n4床许先卓，男，患者于床许先卓，男，患者于2013年年4月突发左侧上下月突发左侧上下肢肌无力伴意识不清，家人送至合肥市三院，经急肢肌无力伴意识不清，家人送至合肥市三院，经急诊诊CT示：右侧颞顶叶脑出血，考虑急性脑出血示：右侧颞顶叶脑出血，考虑急性脑出血入科诊断西医诊断西医诊断 中医诊中医诊断断 1.肺部感染肺部感染 发发热热 2.脑出血后遗症脑出血后遗症 痰热壅肺证痰热壅肺证 3.高血压高血压ⅢⅢ期期 中中风病风病 4.症状性癫痫症状性癫痫 气虚血瘀气虚血瘀证证 5.交通性脑积水交通性脑积水 病情进展5.28、入科时、入科时T:38.4，，p：：111次／分次／分,R:23次／分，血压次／分，血压98／／55mmHg，意识模糊，不能完成指令动作，双侧瞳孔等大，意识模糊，不能完成指令动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，眼球左向运动受限，，眼球左向运动受限，末梢血氧波动在末梢血氧波动在95%以上，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音，以上，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿啰音，双下肢无明显水肿，右侧肢体肌张力增高。

急查血常规：白双下肢无明显水肿，右侧肢体肌张力增高急查血常规：白细胞计数细胞计数7.85×10⒐⒐／／L,中性粒细胞中性粒细胞79.5%,查血气分析查血气分析+电解电解质质+GLU:PH 7.419,PCO2 43.3mmHg ,PO2 177mmHg ,BE 4mmol／／L ,HCO3 28.1mmol／／L,K+ 3.5mmol／／L,Na+134mmol／／L .GLU 7.8mmol／／L夜间最高体温达夜间最高体温达39.2℃℃,予物理降温补液处理予物理降温补液处理,后体温逐渐下降后体温逐渐下降,晨测体温晨测体温37.4℃℃病情进展：5.29、患者呼吸道分泌物极多，极易出现分泌物阻、患者呼吸道分泌物极多，极易出现分泌物阻塞气道，应及时清理呼吸道，防止窒息塞气道，应及时清理呼吸道，防止窒息5.30、体温下降，说明感染得到一定控制，患者多、体温下降，说明感染得到一定控制，患者多日未解大便，予开塞露纳肛的日未解大便，予开塞露纳肛的5.31、谈培养回示：金黄色葡萄球菌，予头孢哌酮、谈培养回示：金黄色葡萄球菌，予头孢哌酮舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗舒巴坦加左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌治疗6.1、患者年老体弱加之慢性基础病较多，患者频繁、患者年老体弱加之慢性基础病较多，患者频繁呛咳，防止误吸，及时吸痰呛咳，防止误吸，及时吸痰病情进展n6.3、患者咳嗽好转，痰量减少、患者咳嗽好转，痰量减少n6.5、患者生命体征平稳，无病情变化、患者生命体征平稳，无病情变化n6.7、患者神志由模糊转为神清、患者神志由模糊转为神清阳性体征：阳性体征5.28查电解质示：血钙查电解质示：血钙1.13mmol／／L（正常值（正常值2.1_2.55））5.31痰培养回示：金黄色葡萄球菌阳性痰培养回示：金黄色葡萄球菌阳性治疗措施1.抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星抗金黄色葡萄球菌，伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染金黄色葡萄球菌，伏立康唑鼻饲防止二重真菌感染2.加强营养支持加强营养支持:予氨基酸、转化糖、予氨基酸、转化糖、10%GS、门、门冬、冬、vitc、、B6静脉营养支持静脉营养支持3.化痰治疗：兰苏、氨溴索葡萄糖化痰治疗：兰苏、氨溴索葡萄糖4.保护胃黏膜：硫糖铝、泮托拉唑保护胃黏膜：硫糖铝、泮托拉唑5.行气活血化瘀行气活血化瘀:参麦、参穹葡萄糖参麦、参穹葡萄糖6.通便，预防便秘：黄枳胶囊、必要时开塞露纳肛通便，预防便秘：黄枳胶囊、必要时开塞露纳肛7.补钙，防止抽搐补钙，防止抽搐:葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙中医辩证n本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，肢体失养。

滞，肢体失养n心肾阳虚型：表现意识朦胧，肢体不遂，畏寒心肾阳虚型：表现意识朦胧，肢体不遂，畏寒肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，苔白，脉细沉肢冷，心悸气短，眩晕耳鸣，苔白，脉细沉n肝阳上亢型：头痛眩晕，心烦易怒，咽干口苦，肝阳上亢型：头痛眩晕，心烦易怒，咽干口苦，失眠多梦（此型较多见）失眠多梦（此型较多见）护理诊断1.意识障碍意识障碍 与脑出血、脑水肿有关与脑出血、脑水肿有关2.体温过高体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关3.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与呼吸道分泌物过多，频繁呛与呼吸道分泌物过多，频繁呛咳有关咳有关4.躯体活动障碍躯体活动障碍 与躯体偏瘫有关与躯体偏瘫有关5.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与消耗增加、需要量与消耗增加、需要量增多、丢失过多有关增多、丢失过多有关6.潜在并发症潜在并发症 压疮压疮 误吸误吸 脑疝脑疝 上消化道上消化道出血出血意识障碍 与脑出血、脑水肿有关1.严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是血严密观察神志、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压的变化压的变化2.密切观察有无喷射状呕吐，有无视神经乳头水肿密切观察有无喷射状呕吐，有无视神经乳头水肿3.床头抬高床头抬高15-30减轻脑水肿减轻脑水肿4.予甘油果糖、速尿降颅压予甘油果糖、速尿降颅压评价：评价：6.7号患者神志转清号患者神志转清体温过高 与肺部感染有关n1.加强抗感染治疗加强抗感染治疗n2.物理降温联合药物降温物理降温联合药物降温n3.加强口腔护理，加强口腔护理，Q4hn4.鼻饲温开水鼻饲温开水n5.加强生命体征监测加强生命体征监测n评价：评价：6.7号体温在正常范围波动号体温在正常范围波动低效型呼吸形态 1.密切观察患者病情，尤其是血氧及呼吸密切观察患者病情，尤其是血氧及呼吸2.勤翻身，拍背勤翻身，拍背3.机械吸痰机械吸痰4.湿化气道：保持室内温湿度适宜、雾化吸入湿化气道：保持室内温湿度适宜、雾化吸入5.予以化痰药物予以化痰药物评价：评价：6.7号号血氧饱和度血氧饱和度一直波动一直波动在在96%以上以上.躯体活动障 与躯体偏瘫有关n1.保持病人舒适体位保持病人舒适体位n2.加强生活护理加强生活护理 ，， 定时喂食定时喂食n3.床边设置床栏，以防坠床床边设置床栏，以防坠床n4.保持肢体的功能位置，针灸按摩保持肢体的功能位置，针灸按摩n5.保持大便通畅保持大便通畅n评价：评价：6.7号号患者基本生活需要得到患者基本生活需要得到满足满足营养失调 低于机体需要量 与消耗增加、需要量增多、丢失过多有关n1、按时按量鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质、按时按量鼻饲高蛋白、高热量、高维生素流质饮食饮食n2、、予予静脉静脉补充胃肠外营养补充胃肠外营养n3、定期监测患者的营养状况、定期监测患者的营养状况n4.予人血白蛋白纠正其低蛋白血症予人血白蛋白纠正其低蛋白血症n评价评价:6.7号基本满足患者的机体需要量号基本满足患者的机体需要量压疮：n1.勤翻身，勤翻身，Q2hn2.按摩保持血循环按摩保持血循环n3.及时清理大小便保持皮肤干燥及时清理大小便保持皮肤干燥n4.皮肤发红的，予透明贴外敷皮肤发红的，予透明贴外敷n评价：评价：6.7号患者未发生压疮号患者未发生压疮误吸n1.及时清楚口鼻腔分泌物及时清楚口鼻腔分泌物n2.鼻饲时摇高床头鼻饲时摇高床头30-45度，注意鼻饲的速度度，注意鼻饲的速度n3.回抽胃内容物，减少胃内容物的滞留回抽胃内容物，减少胃内容物的滞留n4.选择浓度合适的流质进行鼻饲选择浓度合适的流质进行鼻饲n评价：评价：6.7号未发生误吸号未发生误吸脑疝：n1.保持呼吸道通常保持呼吸道通常n2.避免引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷避免引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、大便等嚏、大便等n3.密切观察患者神志瞳孔的变化，密切监测生命密切观察患者神志瞳孔的变化，密切监测生命体征的变化体征的变化n4.改善患者营养状况，提高机体免疫力改善患者营养状况，提高机体免疫力n评价：评价：6.7号患者未出现脑疝的相关表现号患者未出现脑疝的相关表现上消化道出血：n1.观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状黑便、尿量减少等症状n2.每次鼻饲前回抽胃内容物，观察其颜色，如为每次鼻饲前回抽胃内容物，观察其颜色，如为咖啡色、血性提示发生出血咖啡色、血性提示发生出血n3.观察其大便的颜色和性状，进行隐血试验观察其大便的颜色和性状，进行隐血试验n4.观察患者有无面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，观察患者有无面色苍白，口唇发绀，皮肤湿冷，烦躁不安，尿量减少，血压下降等症状烦躁不安，尿量减少，血压下降等症状n评价：评价：6.7号患者未出现消化道出血的症状号患者未出现消化道出血的症状n n 谢谢谢谢提问：n1.脑出血的概念？脑出血的概念？n 2.脑出血的原因？脑出血的原因？n 3.脑出血的临床表现？脑出血的临床表现？。