机械通气的策略四川大学华西医院ICUppt课件.ppt

机械通气的战略机械通气的战略四川大学华中医院四川大学华中医院ICU金晓东金晓东第一节第一节 肺维护性机械通气肺维护性机械通气•定压通气〔定压通气〔PTV〕〕 • pressure target ventilation•允许高碳酸血症通气〔允许高碳酸血症通气〔PHC〕〕 • permissive hypercapnia ventilation, 一、定压通气〔一、定压通气〔PTV〕〕〔一〕压力容积曲线〔一〕压力容积曲线反映胸肺弹性阻力的变化反映胸肺弹性阻力的变化正常肺的通气正常肺的通气ALI和和ARDS的通气的通气气道阻塞性疾病的通气气道阻塞性疾病的通气〔二〕流速容积曲线〔二〕流速容积曲线•反映气道阻力的变化反映气道阻力的变化•对肺损伤的直接影响较小对肺损伤的直接影响较小•经过人机关系间接影响肺损伤的经过人机关系间接影响肺损伤的发生发生〔三〕呼吸频率和肺泡通气量关系〔三〕呼吸频率和肺泡通气量关系•限制型肺疾病限制型肺疾病• 呼吸频率可适当添加呼吸频率可适当添加•ARDS• 防止呼吸频率过快防止呼吸频率过快•气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病• 严厉控制呼吸频率严厉控制呼吸频率二、允许高碳酸血症二、允许高碳酸血症(PHC) •定义：定义：• 在维持适当气体交换和降在维持适当气体交换和降低同期压力不能兼顾时，选择允低同期压力不能兼顾时，选择允许许paCO2适度升高和一定程度的适度升高和一定程度的酸中毒，称之为酸中毒，称之为PHC.〔一〕〔一〕PHC的实际根底的实际根底•高碳酸血证对机体的影响高碳酸血证对机体的影响•VA-paCO2曲线曲线〔二〕〔二〕PHC实施中的问题实施中的问题•潮气量潮气量•通气压力通气压力•呼吸频率呼吸频率•吸气时间吸气时间•吸气流速吸气流速•paCO2和和Ph•吸入氧浓度吸入氧浓度•通气方式的选择通气方式的选择〔三〕〔三〕PHC的临床运用的临床运用•ARDS•危重支气管哮喘〔哮喘〕危重支气管哮喘〔哮喘〕•COPD•机械通气的早期阶段机械通气的早期阶段•机械通气的撤离机械通气的撤离〔四〕〔四〕PHC的负效应和忌讳症的负效应和忌讳症• •损害内脏功能损害内脏功能损害内脏功能损害内脏功能• •影响血流动力学影响血流动力学影响血流动力学影响血流动力学• •诱发脑水肿和颅内高压、癫痫发作诱发脑水肿和颅内高压、癫痫发作诱发脑水肿和颅内高压、癫痫发作诱发脑水肿和颅内高压、癫痫发作• •心律失常心律失常心律失常心律失常• •呼吸频率加快和呼吸困难呼吸频率加快和呼吸困难呼吸频率加快和呼吸困难呼吸频率加快和呼吸困难• •头疼、出汗头疼、出汗头疼、出汗头疼、出汗• •降低血红蛋白氧和降低血红蛋白氧和降低血红蛋白氧和降低血红蛋白氧和• •其它其它其它其它〔五〕实施〔五〕实施PHC时机械通气的撤离时机械通气的撤离一旦肺组织过度通气或损伤情况改善，应：一旦肺组织过度通气或损伤情况改善，应：一旦肺组织过度通气或损伤情况改善，应：一旦肺组织过度通气或损伤情况改善，应：尽早添加通气量尽早添加通气量尽早添加通气量尽早添加通气量迅速停用肌松剂迅速停用肌松剂迅速停用肌松剂迅速停用肌松剂减少镇静剂用量减少镇静剂用量减少镇静剂用量减少镇静剂用量脱机方式同普通机械通气脱机方式同普通机械通气脱机方式同普通机械通气脱机方式同普通机械通气〔六〕〔六〕LIP和和UIP压力确实定压力确实定•测定压力测定压力-容积曲线容积曲线•测定顺应性测定顺应性•简单估算简单估算•根据疾病特点推测根据疾病特点推测〔七〕〔七〕LIP和和UIP容积确实定容积确实定•UIP可参考可参考vei确定确定•窒息实验窒息实验〔八〕〔八〕PHC的辅助措施的辅助措施•俯卧位通气俯卧位通气•负压通气〔负压通气〔NPV)•气管内吹气气管内吹气(TGI)•氦氦-氧混合气辅助机械通气氧混合气辅助机械通气〔九〕其他辅助治疗手段〔九〕其他辅助治疗手段•肺休憩疗法肺休憩疗法•部分替代疗法部分替代疗法•补充治疗补充治疗第二节第二节 自主性通气自主性通气一、自主性通气的生理学优点一、自主性通气的生理学优点• •减少呼吸机做功减少呼吸机做功• • ——缓解呼吸肌疲解呼吸肌疲劳，防止呼吸肌萎，防止呼吸肌萎缩• •改善人机配合改善人机配合• • ——防止防止过度通气，减少度通气，减少镇静静-肌松肌松剂用量用量• •改善肺改善肺组织萎陷萎陷• • ——发扬部分代部分代偿作用，作用，• • 降低降低对潮气量和通气潮气量和通气压力的需求力的需求• •保保证肺泡通气量肺泡通气量• • ——防止防止过度通气，度通气，维持内持内环境境稳定定• •气体分布气体分布• • ——膈肌代膈肌代偿性收性收缩，促，促进下肺区通下肺区通气气• •维持适当回心血量持适当回心血量• • ——自主性通气自主性通气经过胸廓胸廓扩张添加胸添加胸腔腔负压• •改善肺循改善肺循环• • ——改善肺的血流分布改善肺的血流分布• • 肺泡外毛肺泡外毛细血管血管扩张，降低肺循，降低肺循环阻力阻力• •改善通气血流灌注比改善通气血流灌注比• • ——降低生理无效腔，改善高碳酸血症降低生理无效腔，改善高碳酸血症• •防止气防止气压伤• • ——防止防止过度充气，降低度充气，降低PEEP• • 进一步改善呼吸机触一步改善呼吸机触发同步性，降同步性，降低呼吸功低呼吸功 二、自主通气在不同疾病中的运用二、自主通气在不同疾病中的运用• •神经神经神经神经- -肌肉疾病肌肉疾病肌肉疾病肌肉疾病• •胸部、上腹部手术胸部、上腹部手术胸部、上腹部手术胸部、上腹部手术• •阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停• •中枢性低通气中枢性低通气中枢性低通气中枢性低通气• •慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病• •危重哮喘危重哮喘危重哮喘危重哮喘• •急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤急性肺损伤• •重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎• •左心功能不全左心功能不全左心功能不全左心功能不全• •慢性呼吸功能不全的康复慢性呼吸功能不全的康复慢性呼吸功能不全的康复慢性呼吸功能不全的康复三、机械通气不同阶段与自主性方三、机械通气不同阶段与自主性方式的选择式的选择•机械通气的建立机械通气的建立•机械通气的维持机械通气的维持•机械通气的撤离机械通气的撤离四、常用自主性通气方式的选择四、常用自主性通气方式的选择•CPAP•PSV•PAV•BIPAP•ASV•VCV•VRPSV(PA)五、呼吸机与患者的结合方式五、呼吸机与患者的结合方式•原那么上自主通气可用于气管插管、原那么上自主通气可用于气管插管、气管切开、面罩等；气管切开、面罩等；•尽量用面罩和鼻罩尽量用面罩和鼻罩——减少呼吸功减少呼吸功•保保证结合管路的密合管路的密闭性性六、呼吸机的选择六、呼吸机的选择•首选首选• 性能好、反响时间短的呼吸性能好、反响时间短的呼吸机机•尽量选尽量选• 有流量触发的呼吸机有流量触发的呼吸机七、患者临床情况的处置七、患者临床情况的处置•对症处置对症处置•坚持气道通畅坚持气道通畅•小量用镇静剂小量用镇静剂•慎用肌松剂慎用肌松剂。