急性心功能不全护理查房幻灯片.ppt

急性心功能不全护理查房,大纲,病历介绍 专科检查 病因及分类 发病机制 临床表现 护理诊断 护理措施 健康指导,一、病历介绍,床号:16 床 姓名: 王义诊 性别:男 年龄:65岁 入院诊断:(1) 急性心功能不全；(2) 二尖瓣关闭不全；(3) 肺部感染；(4) 心脏冠脉搭桥术后 现病史:患者入院前1周出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色黏痰，伴呼吸急促,活动时受限，3天前再出现双下肢肿胀，伴尿少，活动不便二、专科检查,,胸廓对称无畸形胸，胸骨正中可见一长40cm手术疤痕，双肺叩诊清音，双肺呼吸清晰，闻及少许干湿罗音心脏浊音界偏大，心率80次∕分，心音力量减弱，二尖瓣可闻及明显收缩期杂音三、定义、病因及分类,一、定义：急性心功能不全是由于急性心肌损害,心肌收缩力明显降低或心脏负荷突然加重,使心排血量在短时间内急剧下降,导致急性循环淤血和组织器官供血不足的综合征二、病因,1、急性弥漫性心肌损害 如急性广泛性心肌梗死、弥漫性心肌炎2、急性心脏排血受阻 如血压急剧升高、严重的二狭等3、急性容量负荷过重 如过多过快的输液、乳头肌功能不全、腱索断裂等。

4、快速心律失常,分类,1、按其发展进程可分为急性心功能不全和慢性心功能不全 2、按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全 3、按发生的基本原理可分为收缩功能不全性心功能不全和舒张功能不全性心功能不全等四、发病机制,心肌收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿五、临床表现,1 主要表现是肺水肿 ①发病突然，极度呼吸困难，端坐呼吸②频频咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰（特征性表现） ③面色、口唇发绀，大汗淋漓④两肺满布湿罗音和哮鸣音⑤心尖部可闻及舒张期奔马律2 心源性休克心功能分级,①心脏功能Ⅰ级：患有心脏病，但体力活动不受限制，一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛为心功能代偿期）. ②心功能Ⅱ级（轻度）：患有心脏病，体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛心力衰竭）；,,③心功能Ⅲ级（中度）：患有心脏病，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ心力衰竭） ④心功能Ⅳ级（重度）：患有心脏病，体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏，进行任何体力活动都会使症状加重即轻微活动能使呼吸困难和疲乏加重（Ⅲ心力衰竭）六、护理诊断,1.气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关 2.体温过高：与肺部感染有关 3.体液过多：与体循环瘀血有关 4.焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后有关 5.活动无耐力：与心排血量下降有关 6.潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒 7.睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关 8.有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关 9.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲下降有关 10.知识缺乏: 与认识能力有限有关 11.有便秘的危险: 与活动减少有关,七、护理措施,1、气体交换受损 取端坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢，并为病人提供安静舒适的环境 高流量（4-6L/min）氧气面罩吸入，给氧时在氧气湿化瓶内加入50%酒精，使肺泡内的气体消失，如果病人不能耐受可降低酒精浓度至30%，并间断给予（即酒精与灭菌用水交替使用，每小时更换一次），安慰病人 立即建立静脉通道，按医嘱应用强心，利尿、扩血管及镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用。

心电监护：严密监测生命体征、心电图及病情的变化，观察病人末梢循环、肢体温度，床边备有抢救药品、器械等，如发现有异常应及时报告医生西地兰适应症,用于急性和慢性心力衰竭 心房颤动 阵发性室上性心动过速,西地兰药理作用：,为毛花甙丙的去乙酰衍生物作用及用途与毛花甙丙相同，其水溶液较稳定，一般常制成注射剂 为快速强心药，能加强心肌收缩，减慢心率与传导 本品作用快、静注后5—30分钟见效，经1—2小时达最大作用，3至6日后作用完全消失因胃肠吸收不完全，不常用于口服 蓄积性小，治疗量与中毒量接近，易发生洋地黄中毒西地兰的用量用法,缓慢饱和量：１日４次维持量：一般１日0.4ｍｇ， １日1次 静脉注射：成人常用量，饱和量１～1.2ｍｇ，首次剂量0.4～0.6ｍｇ， ２～４小时后可再给予0.2～0.4ｍｇ， 用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射静脉推注西地兰 注意事项,西地兰是降心率的急救药，临床一般用20毫升生理盐水加0·2毫克的西地兰来静推，这个药要推很慢，一般20毫升要推15分钟以上才行，而且在用药过程中要注意观察病人的心率 西地兰禁忌症之一，禁于和钙注射剂合用因钙剂与西地兰（强心甙类）有协同作用：都能抑制Na+—K+ —ATP酶，加剧了心肌细胞缺钾；；都能抑制传导系统。

二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心率失常、甚至死亡，禁用静脉注射钙剂心衰症状减轻的情况下，适当减少西地兰用量，至少要隔二个小时以后在密切观察下应用钙剂同时应用安定地高辛中毒的表现,1.胃肠道反应：纳差、恶心、呕吐等2.心脏反应：各种心律失常，在洋地黄的中毒表现中，促心律失常最重要，最常见者为室性早搏，其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速、窦性停搏、心室颤动等3 .神经系统表现：头痛、失眠、忧郁、眩晕、甚至神志错乱4.视觉改变：可出现黄视或绿视地高辛的不良反应,常见的不良反应包括： 1、促心律失常作用、胃纳不佳或恶心、呕吐(刺激延髓中枢)、下腹痛异常 的无力、 软弱2、少见的反应包括：视力‘模糊或色视“，如黄视、绿视、腹泻、中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱3、罕见的反应包括：嗜睡、头痛及皮疹、寻麻疹(过敏反应),地高辛过量及毒性反应的处理,轻度中毒 者，需停用本品及利尿治疗，如有低钾血症而肾功能尚好， 可给以钾盐。

发生促心律失常者可用：(1)氯化钾静脉滴注，稀释慢滴(用微量泵），对消除异位心律往往有效2)苯妥英钠，有解毒效应成人用125～200㎎加注射用水20ml缓慢静注，如情况不紧急，亦可口服，每次0.1㎎，每日3～4次3)利多卡因，对消除室性心律失常有效，成人用50～100㎎加入葡萄糖注射液中静脉注射，必要时可重复4)阿托品，对缓慢性心律失常者可用成人用0.3～2㎎皮下或静脉 注射5)心动过缓或完全房室传导阻滞有发生阿斯综合症的可能时，可植入临时起搏器应用异丙肾上腺素，可以提高缓慢的心率地高辛使用注意事项,1.肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可有中毒反应婴幼儿尤其是早产儿和发育不全 儿，要在血药浓度及心电监测下调整剂量老年人肝肾功能不全、 对本品耐受低，须用较小剂量 2.下例情况禁用：任何强心苷中毒；室性心动过速、心室颤动；梗阻型肥厚性心肌病,预激综合征伴房颤或房扑，与钙注射剂合用3.下例情况慎用：低血钾；不全性房室传导阻滞；高血钙；甲状腺功能低下；缺血性心肌病；急性心肌梗 塞；心肌炎；肾功能损害地高辛使用注意事项,4.用药期间注意监测血药浓度；心电图；血压；心率及 心律；心功能；电解质（尤其钾、钙和镁）；肾功 能。

5.心率低于60次不能服用地高辛,导阻滞,低心室率,心脏骤停6.多数房颤患者心率较快,需用药物控制,使心率在安静状 态下为70次/分左右,轻度活动时不超过90～100次/分2、.发热的护理,,,,发热的护理,物理降温：a.局部冰敷：用冷毛巾及冰袋放于患者头部，同时也可将冰袋放于颈动脉、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管经过处；b.全身擦浴：用30%-50%酒精或32℃ -34℃温水，擦浴患者颈、背、腋下、上肢、手心、手背、腹股沟、下肢等部位（避开胸、腹部及足底），以促进机体蒸发散热 药物降温：遵医嘱予复方氨基比林、柴胡、赖氨匹林、地塞米松等药物治疗 降温处理后密切观察患者体温变化，及时复测体温3.体液过多的护理,患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿 严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量 按医嘱使用利尿剂 限制钠盐的摄入4.心理护理：,保持环境安静，减少不良刺激 医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、合理分工、忙而不乱，给病人信任感、安全感，取得患者及家属的积极配合 必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂 调整患者的不良心态，稳定其情绪，鼓励患者说出内心感觉，并分析产生恐惧的原因，耐心解释心理对疾病的影响。

避免在患者面前讨论病情，以减少误解必要时刻留一亲属陪伴病人，提供情感支持5.休息与活动,保持环境空气清新、温湿度适宜、安静舒适，限制探视，告知患者及家属休息与睡眠的重要性必要时使用镇静药物，帮助病人入睡 按医嘱及时准确应用各种药物减轻呼吸困难的程度，根据病情取舒适的卧位 患者心衰缓解后，根据其心功能分级决定活动量，鼓励患者进行活动，督促其坚持动静结合，并循序渐进增加活动量，活动以不感到劳累为宜 若患者活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白等情况，应立即停止活动如患者休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生6、皮肤护理,保持床单位及皮肤清洁干燥，及时清理汗渍、大小便，去除污垢 ，及时更换衣物，使病人感到舒适 严重水肿及强迫体位的患者可使用水垫或气垫床，每天定时按摩易受压部位 定时指导并协助病人更换体位，翻身时不可拖、拉病人；使用便器时动作轻柔移动便器时要应将患者臀部抬高 定期观察受压部位有无发红、破溃等现象，并积极采取相应的措施急救护理,护理人员熟练掌握常用仪器、抢救器材及药品 各抢救用物定点放置，定人保管，定量供应，定时核对，定期消毒，使其保持完好备用状态 患者一旦发生晕厥，应立即就地抢救并通知医师。

应及时给予吸氧，建立静脉通道 按医嘱准、稳、快地使用各类药物 若患者出现心脏骤停，立即进行心、肺、脑复苏急性肺水肿的抢救护理,1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流 2） 吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精湿化吸氧 3） 镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替50mg， 对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用 4） 利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量 5） 强心剂：缓慢静注西地兰0.2-0.4mg,急性肺水肿的抢救护理,6） 血管扩张剂：降低前后负荷 7） 氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静注 8） 糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力 9） 密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、 血压、尿量、滴速、用药反应等 10)及时、准确、详细地记录八、健康指导,1.向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。

2.鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因 3.根据不同疾病指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激 4.根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒 5.对安装起搏器患者应随身带好保健卡，对冠心病患者应随身备好急救药物 6.患者应遵医嘱按时服药，定期随访。