痴呆精神行为障碍临床评估与管理.pptx

痴 呆 精 神 行 为 障 碍 ----临床识别与管理,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,50岁发病，看Dr. Alois Alzheimer 记忆力迅速恶化 在家门口也会迷路忘事, 言语混乱, 理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念 感被害时，就会大声尖叫步态和感觉异常四年半年后死亡个案 VTS_01_0.IFO,Alzheimer A Allgemeine Zeitschrift fur Psychiatrie 1907;64,Auguste D: 第一个临床与病理案例（1906）,,“以前那个人已经走了，不再在这里”,高锟爵士，1933年11月4日出生于上海，华裔物理学家，曾任香港中文大学校长，“光纤通讯之父”，2009年荣获诺贝尔物理学奖 高锟夫人黄美芸叙述： 自2000年起高锟“记性差”，很善忘，时常忘记钥匙或书本放在哪里，出现乘错车、忘记舞步等，及至一次打麻将时反应迟钝，到医院详细检查才发现问题； 2003年初，高锟证实罹患早期AD，接受治疗；目前不知终生研究的光纤为何物,需要24小时贴身照顾； 2010年9月21日成立高锟慈善基金以协助阿兹海默症患者和家属。

于是之，生于1927年，著名话剧表演艺术家，曾任北京人副院长、中国戏剧家协会副主席，塑造过诸多艺术形象，如程疯子(《龙须沟》)、王掌柜(《茶馆》) 等都被奉为当代艺术经典从1992年，记忆力逐渐衰退，反应也日趋迟钝到1996年，说话和写字都很困难，往后几年，则处于痴呆状态，连自己的亲属都不能辨认，需要24小时陪护他 忘了舞台上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天,老年照片,《茶馆》王掌柜剧照,及早发现，全面关怀,家庭、社会带来沉重负担,《 2010年美国阿尔茨海默病报告》,Alzheimer’s Association, 2010 Alzheimer’s Disease Facts and Figures, Alzheimer’s & Dementia, Volume 6,也给中国带来沉重负担,中国“未富先老”，老年化问题日益凸显，65岁以上老人已超过1.2亿1； 北京协和医院张振馨教授对北京、上海、西安、成都的34807名55岁以上的人群调查显示：65岁以上老年人AD患病率4.8%，血管性痴呆的患病率1.1% 2 ； 中国阿尔茨海默病患者已达600万，给患者、家庭、社会带来沉重负担 所有致残疾病中，痴呆是老年人群发生精神残疾的主要原因(占43.5％)，并主要引起一级精神残疾3 。

《2010中国卫生统计年鉴》,中华人民共和国卫生部官方网站 Zhang ZX,, et al. Arch Neurol, 2005, 62: 447-453. 陈曦，等. 广东省成人精神残疾主要致残原因和对策分析[J]. 中国康复医学杂志,2009(10):938-941. The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization 2008,神经炎斑,神经纤维缠结,氧化,胆碱能系统受损,,,,,,,,,,,认知功能等异常,兴奋性毒性,Aβ蛋白 生成和沉积,神经细胞死亡,重要发病机制-Aβ生成和沉积,Jeffrey L.Cummings. Alzheimers Dissease. N Engl J Med 2004;351:56-67,CHEI主要作用靶点,,,,,NMDA拮抗剂主要作用靶点,,MMSE,年,改编自 Feldman et al. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1st ed. 1998.,,,遗忘：短期记忆下降、重复提问 爱好兴趣丧失，有违道德的行为 工具性功能受损 命名不能,认知障碍进展: 失语/迷路/执行功能障碍 BADL受损 照料形式变换,MCI,轻度痴呆,中度痴呆,重度痴呆,随疾病进展，AD症状进行性加重,,,,,轻度主观感觉 客观记忆损害 功能基本正常,,激越 睡眠模式改变 全面依赖:穿衣/喂食/沐浴,终末期,卧床、失禁 缄默 BADL丧失,诊断,轻度向中度转化,BADL=基本日常生活能力.,AD的三大核心症状,A----日常生活自理能力下降（ADL. activity of daily living） B----精神行为异常(BPSD. Behavioral and psychological symptoms of dementia)-易怒、易激惹/情感反应减弱等 C----认知功能障碍(cognition)-记忆下降、失语、失认、失用等,,王维治，罗祖明等. 人民卫生出版社，神经病学第四版，第十四章 痴呆，P25,概述,痴呆精神行为症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD）:是 病人临床症状的主要表现形式之一：在整个病程中，几乎每位病人都可能出现一种或一种以上的精神行为症状（先后或同时）；与其他症状（认知）即独立又关联；恶化病情；严重影响病人生活质量－增加痛苦/独立生活危险性；严重影响照料者的生活质量。

精神病性症状幻觉1 妄想1 身份识别障碍2,情感症状抑郁1 情感淡漠1 情感高涨1 焦虑1 脱抑制1,行为症状异常运动行为1 易激惹1 激越/攻击行为1 刻板行为3 睡眠紊乱1 食欲亢进4 进食紊乱1 性功能亢进4,概述,1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.,概述,,Lovestone & Gauthier 2000,,概述,恶化,情 绪,认知功能,功能自主性,行 为,运 动 力,AD 病 程 的 进 展,概述,1Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130–135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389–404,,,概述,解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32,最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹,精神行为症状病因,,神经精神 症状,,人格,,,,,,,痴呆,伴随其他异常 感觉系统缺陷 医源性疾病,个人史,Benoit et al,JNHA, 2006,认知水平障碍,人际关系,概述,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,抑郁心境 (depression),情感淡漠(Apathy),激惹（agitation）,攻击行为（aggression）,脱抑制(disinhibition ),错认 (misidentification),幻觉 (illusion),妄想(delusion),BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-抑郁症,BPSD的临床鉴别-谵妄,BPSD评定工具,内容提要,概述 临床表现与评估 临床管理策略 非药物干预 药物干预 照料者干预,痴呆的治疗与照料,晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询,(QoLDEM, 2006),,# 音乐疗法、 香薰治疗、 宠物疗法 或其它方法 + 路易体痴呆慎用,Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608,,干预策略- BPSD处理流程,治疗目标,延缓症状的出现,缓解症状的强度和频率,减少抗精神病药物的使用,BPSD 药物治疗,循证医学证据 - 胆碱酯酶抑制剂改善BPSD,Nhi-Ha Trinh,et al, Efficacy of Cholinesterase Inhibitors in the Treatment of Neuropsychiatric Symptoms and Functional Impairment in Alzheimer Disease:A Meta-analysis. JAMA. 2003;289:210-216,美金刚对行为症状的总体疗效 —荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE <20),NPI, 访谈 – 中重度AD (MMSE <20),LS 相对基线的平均变化 (± SE),（治疗周数）,改善,恶化,,,Gauthier et al. Poster at ICAD 2006,6项Ⅲ 期RCT研究汇总数据 (MMSE <20),与基线比较，改善患者NPI单项评分 (LOCF),美金刚改善患者NPI单项评分,Gauthier et al, Int J Geriatr Psychiatry 2007,NPI 分项改变： 已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚,Gauthier S et al. IntJGeriatrPsychiatry 2005; 20:459-464; Tariot et al. JAMA 2004;291:371,精神药物治疗,《老年期痴呆防治指南》（2007） 对抗精神病药使用的建议,治疗一定要针对“靶症状”,以最小有效量进行治疗,根据病情变化动态调整药物剂量,起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长,始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用,,CATIE-AD 研究 非典型抗精神病药物可以控制BPSD,Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 164:844–854,国内多中心研究,(孙新宇, 于欣，等. 中华精神科杂志, 2004),护养院中喹硫平治疗认知功能下降,Ballard C, et al. BMJ 2005;330:874,非典型抗精神病药物的使用,Add your title in here,“‘适应症外’使用‘非典型抗精神病药物’治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍 。

绝对危险未报道FDA关于抗精神病药物用于 老年患者行为障碍治疗的建议,http://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html (Accessed March 2006),死亡原因不同– 大多数与心脏相关 (心衰, 猝死) 或感染 (肺炎)建议的治疗策略,试图采用非典型抗精神病药物单一治疗,滴定剂量直至出现治疗效果,继续治疗数周或数月 再次评估,逐渐减小或增大剂量 再次评估 考虑另一种药物,低剂量起始, 但加量缓慢,如果有效,如果无效,,,,卡巴拉汀可减少AD治疗中 抗精神病药物的使用,J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 12–16,。