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          腹部手术后胃功能性排空障碍37例临床治疗分析                    功能性胃排空障碍(functionaldelayedemptyingFDGE)是指腹部手术后，特别是胃大部切除术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟文献报道中命名较多，有称之为功能性排空延迟综合症、术后胃无张力症、胃麻痹、胃瘫、Roux-en-Y淤积综合症等[1]常继发于胃大部切除术、胰十二指肠切除术等，少数继发于腹腔其他手术如胆囊切除术等由于易误诊为输出端机械性梗阻而误行手术，故提高对本病的认识有重要意义现就我院1998年6月至2011年6月13年中共发生的37例FDGE总结分析如下1临床资料1.1一般资料本组男13例，女24例年龄38～78岁，>60岁18例原发疾病包括：胃癌15例，胃溃疡穿孔4例，胰头癌3例，壶腹癌2例，门静脉高压4例，右半结肠癌4例，左半结肠癌2例，急性化脓性胆管炎2例，重症胰腺炎1例施行手术：胃癌根治术15例，胃大部切除术4例，其中Billroth1式吻合9例，BillrothII式吻合10例，胰十二指肠切除术5例，贲门周围血管离断术4例，右半结肠癌根治术4例，左半结肠癌根治术2例，胆囊切除术加T管引流术2例，胰腺坏死组织清除引流术1例。

1.2临床表现本组37例患者在术后4～6天停止胃肠减压，进流质饮食后出现上腹饱胀、恶心、呕吐，6例改为半流质时出现症状吐后自觉症状缓解，无明显腹痛表现体格检查可见上腹部稍饱满，无蠕动波全部病例腹部均无明显压痛或反跳痛，肠鸣音减弱或消失上消化道碘油造影见胃扩张，有大量潴留，胃内无蠕动或蠕动减弱造影剂可进入输入段仅见点滴造影呈漏斗状狭窄，边缘光滑胃镜检查显示胃壁及吻合口水肿，但无梗阻表现1.3治疗与效果本组36例经保守治疗痊愈，其中23例1周内恢复，6例2周内恢复，4例3周内恢复，2例4周内恢复，1例6周内恢复保守治疗的方法包括：禁食水、胃肠减压、补液、肠内或肠外营养等1例为输出段梗阻引起机械性梗阻而再次手术治愈2讨论2.1本病的病因和发病机制：目前尚未十分明确但多数学者认为与下列因素有关2.1.1手术操作因素手术切除的范围越广，胃肠道重建越复杂，术后发生FDGE的可能性越大手术破坏了胃的完整性，切除了胃窦和幽门部的蠕动起搏点，减弱了胃排空能力复杂的胃肠道重建过程影响了胃肠电机械活动的协调，甚至造成胃肠道逆蠕动另外，胰十二指肠切除术离断胃右动脉而造成的局部缺血也可能引起FDGE有的学者认为，手术中污染或吻合口缝线渗漏引起的局部性肠麻痹和运动功能失调也可能是引起FDGE的原因之一。

也有学者认为，多数情况胃肠吻合口水肿，初期进食流质食物时通过顺利，而一旦开始进半流质食物时，通过发生困难，食物潴留加上残胃无力，极易出现FDGE2.1.2神经因素手术离断了迷走神经幽门支，胃近端张力性收缩和远端蠕动收缩均失去迷走神经调控，胃收缩动力减弱，降低了胃的储存和机械运动消化食物的能力，导致胃排空迟缓2.1.3基础疾病因素病人的基础疾病情况是关系到术后是否发生胃功能性排空障碍的重要因素如病人营养不良、低蛋白血症、全身免疫力低下等情况，可以引起术后吻合口漏、吻合口水肿甚至输出袢狭窄而导致胃内容物迟滞糖尿病也是引起胃功能性排空障碍的重要基础疾病之一糖尿病可导致支配内脏的植物神经病变及自主神经病变，使胃张力减弱、排空迟缓；另一方面，高血糖对胃动力有明显抑制作用，并且与其升高的程度呈正相关2.1.4其它因素术后胃功能性排空障碍一定程度上还与病人的精神因素、胃肠道的重建方式、术后感染、吻合技术水平、全身营养状况、酸碱及电解质紊乱等因素有关2.2诊断FDGE的诊断主要依靠临床表现结合胃镜检查和胃造影检查，最重要的是鉴别机械性还是功能性排空障碍此类病人常有持续性上腹饱胀、嗳气、反酸、呕吐等症状，或于术后数日拔出胃管进流食或由流质改为半流质后逐渐出现上腹饱胀不适，随之发生呕吐大量胃内容物，可同时伴有顽固性呃逆。

若在手术后第10天鼻胃管引出液体仍超过300ml/d,或术后第14天仍不能适应正常进食而出现频繁呕吐者，在排除远端肠梗阻的情况下，即须高度怀疑是否存在FDGE除此之外，体格检查和辅助检查也很重要体格检查可及病人上腹部胀满，压痛，有胃震水音，而中下腹平软且较少有压痛，一般无肠鸣音亢进及气过水声辅助检查：复方泛影葡胺为造影剂，发现胃扩张、无力、蠕动减弱或消失，造影剂未通过吻合口或少量呈线状通过吻合口；胃镜检查吻合口均有不同程度的充血、水肿，胃无蠕动或仅有微弱蠕动，胃镜能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠，可除外机械性肠梗阻具有确定性意义本组37例均行泛影葡胺造影检查明确诊断有10例行胃镜进一步检查明确诊断，排除吻合口机械性梗阻2.3治疗FDGE是一种功能性病变，一般随时间推移症状可得以改善，故一旦确诊应采用非手术治疗可治愈1）加强心理治疗，消除病人的紧张情绪，解除迷走神经的拟制作用2）禁食水、胃肠减压，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血及低蛋白血症必要时可用高渗盐水洗胃，使残胃得到充分的休息，有利于减轻吻合口水肿另外，重力对胃内容物的排空有重要作用3）营养支持治疗：营养支持治疗是治疗FDGE的重要手段。

根据具体情况选择肠内或肠外营养4）应用胃动力药，促进胃排空甲氧氯普胺可通过阻止胃窦和上部小肠蠕动收缩的振幅，促进胃和上部小肠的排空西沙必利通过选择性刺激肠丛副交感神经节后纤维，释放乙酰胆碱，从而改善食管、胃、小肠、推进运动多潘立酮为外周多巴胺受体阻滞剂，作用胃肠壁促进胃蠕动，并能防止胆汁和胰液的反流红霉素为胃动力受体激动剂，作用于胃胃动素受体，激发残胃肠节律性和周期性收缩，刺激胃肠道顺向运动，尤其是残胃和近端小肠的运动更为明显5）中药、针刺均有一定的促进胃排空恢复作用FDGE是功能性病变，不可轻易手术至于再次手术问题，从临床经验和相关资料来看，早起手术对疾病本身并未起到任何治疗作用，反而使病人受到不必要的损伤，进一步加重无张力残胃的排空障碍，且延长了病程，增加病人的痛苦和负担只有在确实不能排除机械性梗阻，同时伴有典型的体征时才考虑手术[2]参考文献[1]何建苗，蒲永东，曹志宇，等.胃大部切除术后胃排空障碍的诊断和和治疗.中国实用外科杂志,2003,23(8):471-472.[2]薛伟山，孙少杰，辛建军，等.胃大部切除术后残胃功能性排空障碍53例诊治体会.中国普通外科杂志，2002,11:665—667.  -全文完-。