肱骨近端锁定钢板加同种异体骨移植治疗Neer 3、4部分骨折.doc

1肱骨近端锁定钢板加同种异体骨移植治疗 Neer 3、4 部分骨折作者：曾剑文，谢建军，杨曦，黄大江，吴渊 【摘要 】 ［目的］总结和评价应用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate,简称 LPHP)加同种异体骨移植治疗 Neer 3 部分、4 部分肱骨近端骨折的临床疗效 ［方法］ 2003 年 1月～2006 年 4 月，应用 LPHP 加同种异体骨移植治疗 21 例 Neer 3 部分、4 部分肱骨近端骨折患者，其中男 14 例，女 7 例，年龄31～57 岁，平均 46 岁根据 Neer 分类，３部分骨折 13 例,４部分骨折 8 例，其中伴肩关节脱位 5 例 ［结果］ 21 例获得平均 18个月(12～24 个月)的随访；21 例骨折全部愈合，愈合时间为4～10 个月，平均 4.3 个月按 Neer 评分标准评分，优 14 例，良5 例，可 2 例，总优良率达 90.5％ ［结论］ LPHP 加同种异体骨移植治疗 Neer 3 部分、4 部分肱骨近端骨折疗效满意，尤其是对于Neer 4 部分骨折保留肱骨头，是一种有效的治疗方法 【关键词】 肱骨骨折； 骨折内固定； 肱骨近端锁定钢板； 同种异体骨移植2肱骨近端骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的 4％～5％，占肱骨骨折的 50％。

根据 Neer 分类法［1］ ，将肱骨近端骨折分为1～4 部分骨折，临床上大多数肱骨近端骨折是无移位、成角或移位、成角不明显(Neer 1、2 部分骨折) ，通过保守治疗可以获得满意疗效对于粉碎性且移位、成角明显的 3、4 部分骨折甚至肩关节脱位；手术治疗已达成共识［2］ 2003 年 1 月～2006 年 4 月，作者应用 LPHP 加同种异体骨移植治疗肱骨近端 3 部分、4 部分骨折 21例，疗效满意1 资料与方法1.1 一般资料本组 21 例，男 14 例，女 7 例；年龄 31～57 岁，平均 46岁；车祸 16 例，平地摔伤 3 例，坠落伤 2 例；所有骨折均按照Neer 肱骨近端骨折分类标准［1］进行分类，3 部分骨折 13 例，4部分骨折 8 例，其中伴肩关节脱位 5 例;具体骨折分类见表 11.2 手术方法1.2.1 钢板内固定 臂丛加颈丛或全身麻醉；患者平卧位，患侧肩部垫高,取肩关节前上内侧入路，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，3找出三角肌与胸大肌间的间隙，注意保护头静脉，于三角肌前缘稍后切开三角肌，将头静脉连同部分三角肌纤维向前牵开, 沿锁骨前外 1／3 将三角肌的锁骨附着部剥离或稍在附着点以下切断，翻转三角肌，暴露肩关节前侧和外侧,大部分骨折患者关节囊均有不同程度破裂，纵形切开已破裂的关节囊，暴露骨折端；尽可能的少剥离骨膜尤其是碎骨片上的骨膜或筋膜组织，生理盐水冲洗切口，根据术前阅片所掌握的骨折及移位情况，如有肩关节脱位应先行复位，可用骨撬撬拨将肱骨头复位，然后行手法复位，可采用牵引、收展、旋转肱骨远端；复位标志有 2 点：(1)肱骨大、小结节;(2)肱二头肌长头腱、周围腱鞘组织及其结节间沟。

复位后所有病例均有不同程度的骨缺损，采用同种异体松质骨条移植，根据骨折情况选用不同规格的 LPHP 固定，固定时需要特别注意的是可先在近端也就是肱骨头钻入 1 枚松质骨螺钉，然后在远端钻入 1 枚密质骨螺钉，C 型臂 X 线机透视下见骨折断端对位对线良好，于骨折近、远端钻入数量不等的松质骨螺钉和密质骨螺钉遇有肱骨头破裂者或骨折碎裂严重者，还可以在钢板外横形或斜形钻入 1～2 枚螺钉或辅以钢丝内固定置胶管引流管行切口负压引流，逐层关闭切口1.2.2 术后处理 术后大部分患者辅以肩关节外展支架，少部分患者术后患侧肩关节保持外展位；术后第 2 d 拔除负压引流管；术后 3 d 开始行肩关节被动外展、后伸及前屈训练，术后 1 周开始肩关节主动外展、后伸及前屈训练，术后 2 周鼓励患者进行肩关节4正常范围内的活动1.2.3 术后功能评价 所有病例术后的临床疗效在随访时都采用 Neer 骨折评分标准［2］进行评定评分为百分制，其中疼痛35 分，功能 30 分，活动度 25 分，解剖复位 10 分；分级标准为90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，<70 分为差2 结果术前、术后 X 线片检查对比：所有肱骨近端骨折及肩关节脱位均获得满意的复位(具体复位固定效果见图 1、2) 。

21 例术后随访时间为 12～24 个月，平均 13 个月; 所有病例切口均甲级愈合，2l例骨折全部愈合，愈合时间为 4～10 个月，平均 4.3 个月；5 例 4部分骨折伴肩关节脱位者无 1 例出现肱骨头缺血性坏死最终随访时肩关节功能明显改善，最后平均功能评分见表 113 例 3 部分骨折患者 Neer 评分平均 92(81～97) 分，解剖复位评分平均9.7(8.9～9.8)分，外展度平均 153°，其中功能评价优 10 例，良 2例，可 1 例8 例 4 部分骨折患者 Neer 评分平均 88(75～93) 分，解剖复位评分 9.0(8.5～9.6)分，外展度平均 145°，功能评价优 4 例，良 3 例，可 1 例5表 1 根据 Neer 分类、评分标准对 21 例肱骨近端骨折进行分类及术后功能评分（略）图 1 术前 X 线片（略）图 2 术后 X 线片（略）3 典型病例患者，女，53 岁，因乘坐汽车时两车相撞致左肩部外伤后疼痛、肿胀、活动障碍 4 h 入院急诊拍片诊断：左肱骨近端粉碎性骨折入科后经完善相关检查，在颈丛+臂丛麻醉下行左肱骨近端骨折切开复位钢板内固定+同种异体骨条填充术，术后患侧肩关节外展支架外固定，术后复查拍片示骨折对位对线良好，术后 2 周拆线，并开始功能锻炼，术后 1 年复查拍片骨折完全愈合，取出内固定。

患者，男，42 岁，因驾驶汽车时翻车致左肩部外伤后肿痛、活动障碍 3 h 入院急诊拍片诊断：左肱骨近端粉碎性骨折伴肩关节前脱位入科后经 CT 扫描明确诊断，完善术前相关检查后，在颈丛+臂丛麻醉下行左肩关节复位、左肱骨近端骨折切开复位钢板6内固定+同种异体骨条填充术，术后患侧肩关节外展支架外固定，术后复查拍片示骨折对位对线良好，肩关节脱位已复位，术后 2 周拆线，并开始功能锻炼，术后 1 年复查拍片骨折完全愈合，取出内固定 4 讨论肱骨近端骨折治疗计划的制定依赖于对骨折的正确认识及分型，而肱骨近端骨折的正确分型对治疗有着重要的指导意义［3］ 由于骨折块相互重叠、嵌插、肩关节疼痛不能外展导致 X 线片投照位置受限，以及合并其他危及生命的损伤导致没有足够的检查时间等因素，所以使用传统的 X 线片评估肱骨近端骨折比较困难，特别是对于骨折移位程度的判定螺旋 CT 以及三维重建可以任意轴向和角度旋转来选择最佳的观察位置，不同部位和重叠结构可以分别生成，能立体地、清晰地显示肱骨头、肱骨干、大结节、小结节等解剖结构有无骨折及各个部位空间位置关系的改变螺旋 CT 及三维重建可以在独立工作台上进行，不影响患者检查，也不需要移动患肢，对于多发性骨折、危重患者的术前评估以及临床诊断和治疗有重要的指导意义。

肱骨近端骨折是一种常见的损伤，临床上大多数肱骨近端骨折是无移位、成角或移位、成角不明显，也就是作者前面提到的根据 Neer 分类法中的 1、2 部分骨折，通过保守治疗可以达到满意疗7效而对于粉碎性骨折且移位、成角明显的骨折(3、4 部分骨折)，随着社会经济的高速发展，高能量损伤越来越多，3、4 部分骨折患者也在逐渐增多，医务工作者对肱骨近端 3、4 部分骨折的认识也逐渐提高，手术治疗已达成共识，内固定材料主要包括髓内钉、钢丝克氏针(张力带 )、 “T”型钢板等，髓内钉以及钢丝克氏针(张力带)固定对于肱骨近端尤其是 3、4 部分骨折很难达到牢固固定， “T”型钢板可以提高骨折固定的牢固性，但其软组织剥离范围比较广，对合并有肩关节脱位的 3、4 部分骨折的肱骨头血运带来影响［ 4］ 随着内固定材料的不断改进，近年来 LPHP 的出现改善了传统“T”型钢板内固定的效果，作为新一代的钢板，LPHP 与传统的钢板相比具有其特有的优点［5,6 ］：(1) 解剖型设计，无需预弯，有利于手术中骨折的复位；(2)体积小，手术创伤小，减少对软组织的剥离及刺激；(3)缝合孔设计，更方便 3、4 部分骨折的复位与固定;(4)锁定成角稳定性，钉板间锁定固定有较好的锚合力和较高的抗拉力，肱骨近端锁定钢板通过整个系统稳定性实现牢固固定，钢板和骨面不产生压力，降低了骨膜损伤，保留了骨折区的血供。

对于 4 部分骨折，切开复位、内固定手术难度大，且术后肱骨头坏死的并发症发生率高，国外报道达 59％，多数学者主张行人工关节置换术［8］ 尤其是老年患者 ,常伴有不同程度的骨质疏松，固定比较困难，骨折愈合时间较长，行人工肱骨头Ⅰ期置换,可在短期内缓解患者疼痛及改善肩关节功能但对于年轻患者，人工肱骨8头或者人工关节置换术所带来的翻修问题，既给患者带来经济损失，又增加了患者的痛苦因此，作者认为，对于年轻患者，无论是 3部分还 4 部分骨折，切开复位内固定术应作为首选对于肱骨近端骨折骨缺损的修复，在修复各种原因造成的骨缺损，通常取自体骨作为移植修复材料，但自体骨由于常导致供骨部位的缺陷，增加病人的痛苦;以后人们常用骨水泥、磷酸三钙陶瓷等，但他们不是因为降解太快就是因为不降解，存在这样或那样的不足同种异体松质骨条材料来源虽有一定的局限性，但生物相容性好，人体易吸收，降解与新骨形成相一致，减轻病人取自体骨的痛苦作者应用同种异体松质骨条移植治疗肱骨近端骨折骨缺损 21例，术后 1 年骨折全部骨性愈合并取出内固定物参考文献】［1］ Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures. I. Classification ant evaluation［J］. J Ｂone Joint Surg(Am),1970,52:1077-1089.［2］ Hintermann B, Trouillier HH, Sch fer. Rigid internal fixation of fractures of the proximal humerus in older patients［J］. J Bone Joint Surg(Br)，2000,82:1107-1111.9［3］ 程飚，林建平，陈峥嵘. 锁定接骨板和前部肩峰成形术治疗肱骨近端骨折［J］.中国矫形外科杂志，2006,6:428-430.［4］ Whgman MD, Roolker W, Patt TW, et al. Open reduction and internal fixation of three and four part fractures of the proximal part of the humerus［J］. J Bone Joint Surg(Am), 2002,84:1919-1925.［5］ Fankhauser F,Boldinc C,Schippinger G,et al. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus［J］. J Orhop Trauma,2000,14:36 -40.［6］ Strohm PC, Kostler W, Sudkamp NP. Lockirg plate fixation of proximal humerus fractures［J］.Techniques in Shoulder & Elbow Surgery, 2005,6:8-13.［7］ Compito CA, Self EB Bigliani LU. Arthroplasty a。