闭合性四肢血管损伤的诊断方法探讨.doc

闭合性四肢血管损伤的诊断方法探讨解葆冬赵建勇孙如泉 杜志国杨波 孙中平［摘要］目的 探讨闭合性血管损伤早期诊断方法方法120例闭合 性血管损伤患者，44例仅采用物理检查判断有无血管损伤，20例采 用超声多普勒检查，56例采用急诊动脉造影检查动脉造影组中20 例采用Seidinger技术，36例采用直接穿刺技术结果 单纯物理检 查组10例误诊，其准确率为77% (34/44),超声检查组3例误诊, 诊断准确率85% (17/20),动脉造影组准确率100%结论 单纯 的物理检查准确率较低，超声是首选的无创性检查方法，动脉造影检 查是最准确的检查方法［关键词］血管损伤；诊断；物理检查；超声；动脉造影Evaluation of diagnosis methods in closed extremities vascular injury . XIE Bao-dong, ZHAO Jian-yong, SUN Ru-quan・ Department of Orthopaedics Surgery, Cangzhou Traditional Chinese and Westen Medicine Hospital of Hebei Province, Cangzhou 061001, China［Abstract］ Objective To evaluation the diagnosis methods of closed extremities vascular injury ( CEVI) in early stage・ Methods 120 patients were diagnosised with CEVI , 44 of them undervent physical examination (PE) only , 20 patients were diagnosed through doppler ultrasound examination and 56 patients carried on emergency arteriography examination . Results Ten patients were misdiagnosed in PE , 3 patients in doppler ultrasound examination and none of them was missed in arteriography examination ・ The accuracy of the three methods metioned above are 力％ (34/44) ,35% (17/20)and 100% (56/56) separately ・ Conclusion PE has a lower accuracy than the other two metheds ・ Doppler ultrasound examination is the best noninvasive examination and Arteriography examination is the most accurate method in the diagnosis of CEVI.[Key words] vascular injury; diagnosis; physical examination; ultrasound ;arteriography四肢血管损伤较为常见，损伤分为开放性和闭合性。

闭合性血管 损伤由于病情隐匿，容易漏诊或误诊而造成延误治疗，重者可导致病 人截肢甚至死亡U■役笔者回顾性分析我院收治的120例闭合性血管 损伤，旨在对闭合性血管损伤的早期诊断方法进行探讨1临床资料1.1 一般资料 本组男97例，女23例；年龄12〜77岁，平均38 岁致伤原因：车祸57例，高处坠落伤31例，挤压伤17例，绞伤 4例，硬物击打伤11例伤后至就诊时间1〜22h,平均5h损伤部 位：肱动脉17例，腋动脉7例，锁骨下动脉10例，股动脉31例， 胭动脉27例，骼内动脉16例，骼外动脉9例，骼总动脉7例，均为 闭合性动脉损伤合并骨折55例，伴有神经损伤19例，伴静脉损伤 49例1.2诊断方法 所有病例均首先进行了物理检查，观察患肢的脉搏、 血运、肢体的颜色、温度等本组单纯物理检查44例对于临床可 疑有血管损伤而物理检查不能确诊的患者，进行了超声检查或动脉造 影检查本组超声检查20例，采用ATL HDI U9型彩色多普勒超声 诊断仪，探头频率7.5 MHz首先在患肢血管的体表投影部位由近 心端向远端扫查，观察血管走行、血管壁状态、管腔内径及腔内有无 异常回声和血管与周围组织的关系纵切面获取彩色血流信号，取多 普勒频谱获取病变血管的血流参数并与健侧对照。

动脉造影均在手术 室内专用西门子C形臂X光机进行，20例采用Seidinger技术经股动 脉穿刺插管造影，36例采用直接经皮穿刺造影造影后通过显示器 回放观察血管损伤情况，本组均采用手工推注造影剂，造影剂均采用 非离子型造影剂欧乃派克，剂量20〜100 ml2结果本组病例均经手术证实单纯物理检查44例中，34例确诊有血 管损伤，10例物理检查误诊，当出现缺血症状后进行手术治疗，4例 进行截肢，6例清除坏死组织后保住肢体但遗留缺血性肌挛缩，本组 单纯物理检查诊断准确率77%超声检查组20例，17例超声确诊血 管损伤，3例误诊，本组超声诊断正确率85%56例经动脉造影检 查均获诊断，准确率100% o3讨论迅速的诊断和治疗是处理四肢血管损伤最重要的原则，开放性动 脉伤一般均有搏动性喷射性出血，因此诊断较容易而对于闭合性血 管损伤早期诊断有一定难度，因此应提高对闭合性血管损伤的认识 肢体血管损伤后6〜8小时为理想的救治时限，超过这个时限往往会 导致灾难性后果，闭合性血管损伤一旦延误诊断，轻者可造成假性动 脉瘤、动静脉痿等增加损伤血管的救治难度，重者可导致病人截肢或 肢体残废的危险因此早期诊断在闭合性血管损伤的救治上意义重大 [1-4 ]O物理检查是判断有无血管损伤的主要方法，通过观察肢体的脉 搏、血运、肢体的温度、颜色等体征来判断血管损伤的有无。

当出现 “5P”征或“硬体征”时，一般均能确诊但是对于隐匿性的闭合性 血管损伤或存在“软体征”时，单纯的物理检查并不准确因此，当 临床怀疑血管损伤，而临床体征不典型时，应积极进一步检查，决不 能等待观望"]o阴性的物理检查也可以安全的排除重要血管伤存在， 但仔细询问、检查和密切观察随访是物理检查可靠性的前提和保障 目前大多数临床上的延误诊断与检查者的经验和责任心有关木组中 有44例物理检查确诊，但在早期病例中有10例延误诊断，其中6例 造成缺血性挛缩、4例截肢因此，应提高对闭合性血管损伤特点的 认识，减少类似事件的发生超声检查是一种非侵入性检查方法，其包括Doppler动脉压力测 定和超声成像Doppler动脉压力测定一般作为物理检查的延伸，可 准确评价损伤之血管远端动脉搏动减弱或消失但是对于单纯内膜损 伤、假性动脉瘤和侧支丰富或不完全断裂伤尚未阻塞者并不可靠超 声成像尤其是彩色多普勒血流显像技术，可以观察血管与周围组织关 系、血管形态、管腔内膜及腔内回声情况，纵切面获取彩色血流信号 及血流频谱超声检查的优点是无侵袭性、操作简单、费用低廉，还 可同时诊断静脉损伤但是超声检查受操作者的技术水平和机器的性 能影响较大，虽其敏感性较高但准确性还有待探讨。

目前认为单纯的 超声检查结果尤其是阴性结果尚不能作为证据来决定治疗方案，但超 声检查以其简便、无创的特点可作为诊断闭合性血管损伤的首选方法 [3]o本组有20例进行超声检查，17例确诊血管损伤，3例内膜损伤 超声检查未发现，均经手术证实动脉造影是-•种微创的检查手段，但是此技术在我国应用尚未普 及，这与多数创伤急救中心未建立紧急造影系统和临床医师的认识有 很大关系⑵临床医师往往认为手术探查是排除隐匿性血管损伤的唯 一方法，然而高达80%的手术探查阴性率不仅增加了伤者的痛苦， 而且还造成了社会资源的极大浪费宀急诊动脉造影是诊断闭合性 血管损伤尤其是隐性损伤的首选方法，其准确性可达100%o动脉造 影可以准确的发现损伤的部位、范围、损伤类型以及其侧支情况血 管造影可以使手术入路更加准确，也减少了因盲目探查所致的医源性 损伤Geuder等报道动脉造影可使手术探查阴性率从84%降至2.4% [5 ]o急诊动脉造影的适应症、方法及时机选择较为关键，一般认为具 备“软体征”者应进行急诊动脉造影，而对于有“硬体征”表现者， 应及时手术探查，不必过分强调术前动脉造影而延误了治疗的最佳时 机动脉造影检查也不适合血流动力学不稳定的患者，应该遵循“生 命第一、肢体第二”的原则及时处理危及生命的创伤。

动脉造影也不 必一定在血管造影机下进行，笔者借鉴Itani等s的经验，建立了专 门的介入放射医师参与制度，在手术室专用的C形臂X光机下即可 进行动脉造影检查其准确性完全可以和DSA下造影相媲美，而且 安全、快速，减少了因周转病人所增加的手术等待时间和其他危险我们对于损伤部位较深如锁骨下动脉、骼内外动脉等采用 Seidinger技术，经股动脉穿刺插管至可疑损伤动脉进行选择性造影 对于股动脉、胭动脉、肱动脉等部位较浅的采用直接穿刺造影，观察 损伤情况动脉造影所用时间一般在45min以内，没有明显增加肢体 的缺血时间创伤后及时的动脉造影可以明确血管损伤的类型，而多 数的隐匿性血管损伤一般均是在出现可疑体征后才考虑造影检查，此 时的动脉造影仅能发现损伤的部位和其侧支循环情况由于各种类型 的血管损伤均可导致损伤部位的血栓形成而造成血管闭塞，延迟的造 影对于准确判断血管损伤类型和损伤血管的远端是否合并其他损伤 有一定困难动脉造影虽然是一种较好的方法，有着较高的准确性但是，该 检查一般需要放射科医生操作完成，因此需要创伤急救中心建立起完 备、高效的救治队伍，做好组织协调动脉造影毕竟是一种有创检查, 需要一定的技术、设备和人员，同时也有一定并发症的可能［235JO因 此，应该建立选择性动脉造影的观念，明确其适应症，应用该检查时 应评价其效价比，以减少滥用该检查所造成的其他危险，使病人得到 正确的诊治。

总之，认真、详细的物理检查是判断有无血管损伤的基础，超 声是首选的无创性检查手段，准确率较高，动脉造影检查是诊断血管 损伤的最准确的方法对于物理检查不能确诊的可疑病例应结合各自 医院的特点积极进行适当的检查参考文献1. Frykberg ER.Advances in the diagnosis and treatment of extreamity vascular trauma.Surg Clin Nor, 1995,75^207-223・2. 孙如泉，魏学庆,刘国强，等•急诊动脉造影在闭合性血管损伤中的应 用冲华创伤骨科杂志,2003,5:45-47.3. 刘鹏，彭学良,刘晋才•四肢血管创伤的诊断与治疗进展•创伤外科杂志,2002,4:62-64.4. Itani KMF,BuRch JM,SpjutPatrinely V,et al.Emergency center arteriography.J Trauma, 1992,32:302-308・5. Geuder JW,HobsonRW Znd,PadkergFTJr,et al. The role of contrast arteriography in suspected arterial injuies of the extremitis.Am Surg, 1985,51*89-93.。