造口皮肤并发症护理.ppt

造口造口周围皮肤的评估及并发症的周围皮肤的评估及并发症的 处理处理造口皮肤评估工具 一个客观的造口周围皮肤评估工具一个客观的造口周围皮肤评估工具 为造口护士提供一个统一的语言来描述造为造口护士提供一个统一的语言来描述造口周围皮肤状况口周围皮肤状况 护士对造口护理实践的发展护士对造口护理实践的发展一个成功的皮肤评估工具的一个成功的皮肤评估工具的特征特征使用简单：使用简单：使用简单：使用简单：图解图解图解图解关爱用户，国际术语关爱用户，国际术语关爱用户，国际术语关爱用户，国际术语简单明了，标准化建简单明了，标准化建简单明了，标准化建简单明了，标准化建议议议议实用：实用：实用：实用：为护士提供通用语言为护士提供通用语言为护士提供通用语言为护士提供通用语言适用所有类型造口适用所有类型造口适用所有类型造口适用所有类型造口支持治疗效果的检测支持治疗效果的检测支持治疗效果的检测支持治疗效果的检测询证护理的贡献：询证护理的贡献：询证护理的贡献：询证护理的贡献：询证和验证询证和验证询证和验证询证和验证被国际采用被国际采用被国际采用被国际采用文献支持文献支持文献支持文献支持造口皮肤工具包括造口皮肤工具包括2个部分个部分DET评估评估The DET scoreAIM指南指南The AIM GuideD Discolouration, iscolouration, 变色变色E Erosion/ulceration,rosion/ulceration,侵蚀侵蚀/ /溃疡溃疡T Tissue Overgrowth, issue Overgrowth, 组织增生组织增生Assessment, Assessment, 评估，评估，InterventionIntervention 干预，干预，MonitoringMonitoring 监控监控评估造口周围皮肤：评估造口周围皮肤：DET评分评分评估受影响的面积和严重程度评估受影响的面积和严重程度•严重程度评估为严重程度评估为1 1或或2 2分分 •只有在面积分数在只有在面积分数在1-31-3时才做严重时才做严重程度的评估程度的评估•依据对三个症状的描述评估其严依据对三个症状的描述评估其严重程度重程度 受影响的面积受影响的面积 得分得分UnaffectedUnaffected0 0<25%<25%1 12525––50%50%2 2>50%>50%3 3 首先评估受影响的面积首先评估受影响的面积: 然后评估严重程度然后评估严重程度 腹部另一侧正常的皮肤最为参考腹部另一侧正常的皮肤最为参考受影响的面积受影响的面积 被造口底盘所覆盖被造口底盘所覆盖的造口周围皮肤的造口周围皮肤解释严重程度的得分解释严重程度的得分变色变色溃疡溃疡增生增生分数分数=1=1造口周围皮肤造口周围皮肤有颜色改变有颜色改变分数分数=1=1损伤累及表皮损伤累及表皮分数分数=1=1皮肤表面有高出皮肤表面有高出的组织的组织分数分数=2=2造口周围皮肤造口周围皮肤有颜色改变并有颜色改变并伴有并发症伴有并发症（疼痛，发光，（疼痛，发光，硬结感，发热，硬结感，发热，发痒或烧灼感发痒或烧灼感等）等）分数分数=2=2损伤累及真皮层损伤累及真皮层并伴有并发症并伴有并发症（潮湿，渗血或（潮湿，渗血或溃疡）溃疡）分数分数=2=2皮肤表面有高出皮肤表面有高出的组织并伴有并的组织并伴有并发症（出血，疼发症（出血，疼痛，潮湿）痛，潮湿）严重程度严重程度 在大面积轻度损伤的范围内有一小部分属在大面积轻度损伤的范围内有一小部分属 于严重损伤时不管损伤的部分有多少于严重损伤时不管损伤的部分有多少 应该按照最高的严重程度计分应该按照最高的严重程度计分AIM造口周围皮肤指南造口周围皮肤指南关于关于AIM指南指南 护理专家团队与康乐保一起工作提炼出护理专家团队与康乐保一起工作提炼出AIMAIM指南指南 根据导致问题的原因对造口周围皮肤问题进行分根据导致问题的原因对造口周围皮肤问题进行分类类 针对不同的诊断和治疗干预措施，提供一个容易针对不同的诊断和治疗干预措施，提供一个容易跟进的治疗方法来提供护理指导跟进的治疗方法来提供护理指导AIM造口周围皮肤护理指南造口周围皮肤护理指南的使用的使用 根据导致的原因将皮肤问题分类为根据导致的原因将皮肤问题分类为5 5种诊断类别种诊断类别 化学性刺激化学性刺激Chemical irritation–刺激性接触性皮炎刺激性接触性皮炎Irritant contact dermatitis–过敏性皮炎过敏性皮炎Allergic dermatitis 机械损伤机械损伤Mechanical trauma 相关性疾病相关性疾病 Disease-related 相关感染相关感染 Infection-related 每一种诊断类别用不同颜色进行编每一种诊断类别用不同颜色进行编码，以方便使用码，以方便使用AIM指南的应用指南的应用第一步第一步: : 对应对应““可视症状可视症状””：将：将DETDET评估过评估过程中的所观察到的症状与程中的所观察到的症状与AIMAIM第一第一行的行的““可视症状可视症状””相对应相对应第二步第二步: : 问诊：要求病人回答相关的诊断类问诊：要求病人回答相关的诊断类别别/ /分类中分类中所有的问题所有的问题第三步第三步: 护理指导：跟进有关的护理指导护理指导：跟进有关的护理指导健康皮肤健康皮肤•症状症状1 1 D -D -变色变色 0 0 + 0 = 0 + 0 = 0•变色的面积变色的面积=0=0•变色的严重程度变色的严重程度=0=0• •症状症状2 2 E-E-侵蚀侵蚀/ /溃疡溃疡 0 0 + 0 = 0 + 0 = 0•侵蚀侵蚀/ /溃疡的面积溃疡的面积 = 0 = 0•侵蚀侵蚀/ /溃疡的严重程度溃疡的严重程度=0=0•症状症状3 T- 3 T- 组织增生组织增生 0 0 + 0 = 0 + 0 = 0•组织增生的面积组织增生的面积= 0= 0•组织增生的严重程度组织增生的严重程度=0=0总分总分 = 0常规护理常规护理DET>0 皮肤出现不健康皮肤出现不健康•皮肤变化皮肤变化对应对应可视症状可视症状•确定最合适的诊断确定最合适的诊断•列出的问题逐一询问病人列出的问题逐一询问病人•确定最可能的原因确定最可能的原因•实施护理指南实施护理指南DET 评分评分症状症状1 1 D -D -变色变色 2 2 + 2 = 4 + 2 = 4变色的面积变色的面积= 2= 2变色的严重程度变色的严重程度=2 =2 疼痛、烧灼感疼痛、烧灼感 症状症状2 2 E-E-侵蚀侵蚀/ /溃疡溃疡 2 2 + 1 = 3 + 1 = 3侵蚀侵蚀/ /溃疡的面积溃疡的面积 = 2 = 2侵蚀侵蚀/ /溃疡的严重程度溃疡的严重程度=1=1症状症状3 T- 3 T- 组织增生组织增生 0 0 + 0 = 0 + 0 = 0组织增生的面积组织增生的面积= 0= 0组织增生的严重程度组织增生的严重程度=0=0总分总分 = 7= 7刺激性接触性皮炎刺激性接触性皮炎可视症状：可视症状：有发红或变色的皮肤和有发红或变色的皮肤和有发红或变色的皮肤和有发红或变色的皮肤和/ / / /或或或或表皮脱落和表皮脱落和表皮脱落和表皮脱落和/ / / /或或或或皮肤表面湿润和皮肤表面湿润和皮肤表面湿润和皮肤表面湿润和/ / / /或或或或皮肤表面出血和皮肤表面出血和皮肤表面出血和皮肤表面出血和/ / / /或或或或溃疡溃疡溃疡溃疡/ / / /伤口涉及所有伤口涉及所有伤口涉及所有伤口涉及所有3 3 3 3种皮肤层种皮肤层种皮肤层种皮肤层 评估原因评估原因造口结构是否使造口周围皮肤接触粪便？造口结构是否使造口周围皮肤接触粪便？造口结构是否使造口周围皮肤接触粪便？造口结构是否使造口周围皮肤接触粪便？造口底盘中心剪孔和造口尺寸不符，使造口皮肤接触到粪便？造口底盘中心剪孔和造口尺寸不符，使造口皮肤接触到粪便？造口底盘中心剪孔和造口尺寸不符，使造口皮肤接触到粪便？造口底盘中心剪孔和造口尺寸不符，使造口皮肤接触到粪便？ 移除底盘，粘胶是否被粪便，尿液或削弱了粘胶剂其他分泌物侵蚀？移除底盘，粘胶是否被粪便，尿液或削弱了粘胶剂其他分泌物侵蚀？移除底盘，粘胶是否被粪便，尿液或削弱了粘胶剂其他分泌物侵蚀？移除底盘，粘胶是否被粪便，尿液或削弱了粘胶剂其他分泌物侵蚀？造口袋粘贴不正确，使皮肤接触到粪便，尿液或其他分泌物？造口袋粘贴不正确，使皮肤接触到粪便，尿液或其他分泌物？造口袋粘贴不正确，使皮肤接触到粪便，尿液或其他分泌物？造口袋粘贴不正确，使皮肤接触到粪便，尿液或其他分泌物？造口者是否使用肥皂、溶剂、黏胶清洁液或其他含有化学物质的产品去处理造口造口者是否使用肥皂、溶剂、黏胶清洁液或其他含有化学物质的产品去处理造口造口者是否使用肥皂、溶剂、黏胶清洁液或其他含有化学物质的产品去处理造口造口者是否使用肥皂、溶剂、黏胶清洁液或其他含有化学物质的产品去处理造口周围皮肤？周围皮肤？周围皮肤？周围皮肤？造口者是否诉说局部皮肤有疼痛、发痒及造口者是否诉说局部皮肤有疼痛、发痒及造口者是否诉说局部皮肤有疼痛、发痒及造口者是否诉说局部皮肤有疼痛、发痒及/ /或如烧灼感？或如烧灼感？或如烧灼感？或如烧灼感？是是是是不不不不不不不不不不不不不不不不不不不不护理指南•使用凸面底盘和附件产使用凸面底盘和附件产品，如防漏膏，防漏条品，如防漏膏，防漏条或腰带或腰带•可能需要手术修正可能需要手术修正•结肠造口者可考虑采用结肠造口者可考虑采用造口灌洗而不必使用其造口灌洗而不必使用其他造口产品他造口产品DET 评分评分•症状症状1 1 D -D -变色变色 3 3 + + 2 2 = = 5 5•变色的面积变色的面积=3=3•变色的严重程度变色的严重程度= =2 2• •症状症状2 2 E-E-侵蚀侵蚀/ /溃疡溃疡 0 0 + 0 = 0 + 0 = 0•侵蚀侵蚀/ /溃疡的面积溃疡的面积 = 0 = 0•侵蚀侵蚀/ /溃疡的严重程度溃疡的严重程度=0=0•症状症状3 T- 3 T- 组织增生组织增生 0 0 + 0 = 0 + 0 = 0•组织增生的面积组织增生的面积= 0= 0•组织增生的严重程度组织增生的严重程度=0=0总分总分 = = 5 5过敏性皮炎过敏性皮炎可视症状：可视症状： 红色，受刺激皮肤红色，受刺激皮肤 是否与粘胶接触的皮是否与粘胶接触的皮肤形状一致肤形状一致评估原因评估原因底盘下的皮肤是否患有过敏症，丘疹，斑块，底盘下的皮肤是否患有过敏症，丘疹，斑块，水肿和水肿和/ /或脱皮或脱皮? ?造口周围皮肤病变是否与造口用品、皮肤造口周围皮肤病变是否与造口用品、皮肤造口周围皮肤病变是否与造口用品、皮肤造口周围皮肤病变是否与造口用品、皮肤护理产品或药物的更换有关？护理产品或药物的更换有关？护理产品或药物的更换有关？护理产品或药物的更换有关？病人身上的其他地方是否有可见的皮疹？病人身上的其他地方是否有可见的皮疹？病人身上的其他地方是否有可见的皮疹？病人身上的其他地方是否有可见的皮疹？不不不不不不不不是是是是护理指南护理指南 避免使用含有过敏材料的造口用品或附件 考虑测试以确定是否有未知的过敏-应用少量的 产品在腹部皮肤的表面观察有无任何反应。

如果 过敏原不确定，考虑实验室测试 使用一个保护皮肤的产品，如皮肤保护膜 根据地方法规或指南使用类固醇（非油配方）产 品（也许需要转诊）ET：提供一标准的评估方法：提供一标准的评估方法 可以使用统一的语言来描述造口周围皮肤可以使用统一的语言来描述造口周围皮肤 被应用于会诊时评估造口周围皮肤的状况被应用于会诊时评估造口周围皮肤的状况 教学工具：教学工具：ETET学校、临床教学学校、临床教学 造口门诊：缩短评估时间造口门诊：缩短评估时间 预防在先：给予预防在先：给予持续的持续的跟进与跟进与护理护理指导指导 普通护士：工具普通护士：工具 使用简单，图文并茂使用简单，图文并茂 通过直接的，标准化的观察对造口周围皮肤进行通过直接的，标准化的观察对造口周围皮肤进行评估评估 依据导致皮肤问题的原因对皮肤问题进行分类依据导致皮肤问题的原因对皮肤问题进行分类 提供护理指导，改善造口周围皮肤问题提供护理指导，改善造口周围皮肤问题 用于病人宣教，预防皮肤问题用于病人宣教，预防皮肤问题 如果如果““评估原因评估原因””正确，正确，““护理指南护理指南””帮助很大，帮助很大，操作性强操作性强 造口人造口人 提高认知提高认知 从从““评估原因评估原因””中找到预防的方法中找到预防的方法 提供一个简单的获取造口周围皮肤状况的方法提供一个简单的获取造口周围皮肤状况的方法 引导病人正确就医引导病人正确就医。