第三十一章肠梗阻.ppt

第三十一章肠梗阻肠梗阻￿目的目的m1．熟悉肠梗阻的病因和分类、病理生理，掌握其临床表现、诊断和治疗原则m2．熟悉粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠的临床表现、诊断和治疗原则m3．了解小肠肿瘤、肠息肉病的临床表现、诊断和治疗m4．了解肠炎性疾病的诊断和治疗定义：定义：m肠内容物不能正常运行，肠内容物不能正常运行， 顺利通过肠道顺利通过肠道m肠管解剖、功能异常； 全身功能紊乱（一）病因和分（一）病因和分类m（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等（一）病因和分（一）病因和分类m（2）肠管受压：肠粘连(最常见)、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫、索带压迫等肠套叠套叠m（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等m（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛总结分分类类临床表现临床表现m1.临床表现——共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征m（1）症状——痛、吐、胀、闭m1）腹痛：m　　机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴m肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动m　　剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠m梗阻。

m　　胀痛——麻痹性肠梗阻m2）呕吐：m　　早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐m　　后期——反流性m　　高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容；m　　低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性m　　麻痹性——溢出性呕吐呕吐呕吐：部位越高呕吐越早且：部位越高呕吐越早且频繁繁腹痛，伴有肠鸣腹痛，伴有肠鸣m3）腹胀：m　　高位——不明显；m　　低位及麻痹性——全腹显著腹胀；m　　肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关临床表床表现4）排便排气停止：　　完全性：不再排便排气　　高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便（（2 2）体征）体征m　机械性肠梗阻：可见肠型、(逆)蠕动波、有压痛肠鸣音亢进、气过水音或金属音m　　绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块m　　麻痹性——主要是腹膨隆，而无上述体征m　　全身情况：梗阻晚期或绞窄性肠梗阻——唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征；脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒休克征象￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿m望：机械性—肠型、蠕动波 扭转—不对称 麻痹—均匀m触：单纯性—压痛、无腹膜刺激征 绞窄—固定压痛、腹膜刺激征 蛔虫—条索团块m叩：移动浊音（+）m听：机械性—肠鸣音↑,气过水声,金属音 麻痹性—↓or消失m直肠指检：肿瘤（（3 3））￿ ￿影像学影像学检查m立位腹部透视或X线平片。

m　　可见多数液气平面m　　空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状m　　结肠：有结肠袋形m　　疑有肠套叠：钡灌肠摄片m　　CT：排除肿瘤（（4））￿ ￿实验室室检查：：m单纯性肠梗阻：早期（-）病情发展、加重，有血液浓缩m　　绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调呕吐物和大便潜血试验（+）诊断断1、Yes or No?: 痛吐胀闭痛吐胀闭、肠型、蠕动波、肠鸣音，X线； 注意鉴别：输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、 坏 死性胰腺炎、肠痉挛2 2、机械性、机械性oror动力性动力性? ?： 麻痹性—继发（手术、感染、出血） X线—机械性无结肠全部胀气各种类型肠梗阻的特点　1.单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别【补充】七版外科学关于绞窄性肠梗阻的表述　　下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：　　1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频　　2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显　　3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）　　4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。

　　5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物　　6.积极非手术治疗无效　　7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽怎么记？——原创记忆口诀（汤以恒老师）　　腹痛剧烈持续疼，　　呕吐出现早重频　　腹胀偏偏不对称，　　大便呕吐为血性　　早期休克治无效，　　腹膜刺激体温升　　孤立肠袢片中见，　　腹腔积液现了身2. 2.机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴别3. 3.高位与低位肠梗阻的鉴别高位与低位肠梗阻的鉴别高位与低位肠梗阻的鉴别高位与低位肠梗阻的鉴别治治疗m治疗原则治疗原则：矫正因肠梗阻所引起的 全身生理紊乱和解除梗阻m治疗方法治疗方法：根据类型、部位、全身 ￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿治治疗方法方法1.基本处理（无论是否手术，都需要）：　　（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收　　（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：补液、输血浆或全血、补钾、碱性溶液　　（3）防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。

　　（4）对症肠绞窄的判断窄的判断m ①￿肠壁已呈黑色并塌陷；m　　②￿肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；m　　③￿相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机2.2.解除梗阻解除梗阻￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿（五）病理和病理生理（五）病理和病理生理变化化　1.肠管　　（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：　　梗阻部位以下：肠管空虚　　梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，管壁发生血运障碍，有血性渗出物　　梗阻部位：绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎　　（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张　　（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚m2.全身m（1）体液丢失：m　　生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收m　　肠梗阻后：m　　①￿不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失m　　②￿低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内m　　③￿肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出m　　④￿肠绞窄——丢失大量血液m　　⑤￿结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。

重要：梗阻部位不同，重要：梗阻部位不同，电解解质紊乱不同紊乱不同m酸中毒——一般小肠梗阻m　　1.丢失碱性小肠液m　　2.缺氧情况下，酸性代谢物增多m碱中毒——十二指肠第一段梗阻：丢失大量氯离子和酸性胃液m（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状m（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧m（4）休克：m　早期：体液丢失——低血容量性休克；m　后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡m1.最常见的肠梗阻类型是m　　A.麻痹性肠梗阻m　　B.机械性肠梗阻m　　C.痉挛性肠梗阻m　　D.血管栓塞性肠梗阻m　　E.血栓性肠梗阻m2.机械性肠梗阻的病因为m　　A.慢性铅中毒m　　B.腹膜后血肿m　　C.肠管受压m　　D.肠系膜血管栓塞m　　E.肠功能紊乱致肠痉挛m3.绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有m　　A.肠袢两端均完全阻塞m　　B.肠壁血运障碍m　　C.肠壁穿孔、坏死m　　D.肠系膜扭转m　　E.肠腔高度扩张m4.男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的m　　A.原因m　　B.部位m　　C.程度m　　D.发生速度m　　E.是否绞窄m　5.男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象，最可能是m　　A.输尿管结石肾绞痛m　　B.单纯性机械性肠梗阻m　　C.急性阑尾炎m　　D.绞窄性肠梗阻m　　E.胆道蛔虫病m　6.男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是m　　A.结肠梗阻m　　B.低位小肠梗阻m　　C.高位小肠梗阻m　　D.坏死性小肠炎m　　E.乙状结肠扭转m7.腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，首先考虑的诊断是m　　A.急性水肿性胰腺炎m　　B.急性化脓性胆囊炎m　　C.宫外孕破裂m　　D.完全性绞窄性肠梗阻m　　E.腹膜后血肿m8.下列哪项是诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据m　　A.阵发性腹部绞痛m　　B.有气过水音和金属音m　　C.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液m　　D.X线检查小肠有多个阶梯状液m　　E.腹肌紧张，有压痛和反跳痛m9.急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴休克，最可能的诊断是m　　A.输尿管结石肾绞痛m　　B.胆道蛔虫病m　　C.急性阑尾炎m　　D.绞窄性肠梗阻m　　E.单纯性机械性肠梗阻m10.病人发生绞窄性肠梗阻时，对其病理生理改变描述错误的是m　　A.脱水m　　B.大量毒素吸收m　　C.严重的代谢性碱中毒m　　D.有效循环血量减少m　　E.最终发生肠坏死和穿孔m　11.女性，22岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。

近日来呕吐，腹胀，未解大便查体：肠鸣音亢进最可能出现了下列哪种并发症m　　A.肠梗阻m　　B.肠穿孔m　　C.肠出血m　　D.中毒性肠麻痹m　　E.肠瘘强调：遇到貌似难点不要慌强调：遇到貌似难点不要慌强调：遇到貌似难点不要慌强调：遇到貌似难点不要慌m12.男性，34岁，上夜班时突发上腹部剧烈疼痛20分钟后疼痛波及至右下腹检查肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛最可能的诊断是m　　A.胃溃疡急性穿孔m　　B.急性胰腺炎m　　C.急性胆囊炎m　　D.急性阑尾炎m　　E.急性小肠梗阻再次强调：不要先入为主再次强调：不要先入为主再次强调：不要先入为主再次强调：不要先入为主拜拜！拜拜！人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。