呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013年).ppt

呼吸机相关性肺炎 预防、诊断和治疗指南（2013） (重症医学分会),,急诊科监护室 夏静,内容概要,概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防,概念,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP):指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP 新发生的肺部感染 MV48h后 撤机拔管48h内 HAP中最重要的类型之一 MV≤4d内发生的肺炎为早发VAP,≥5d者为晚发VAP,内容概要,概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防,流行病学,国外： 发病率6～52％或1.6～52.7/1000个机械通气日 病死率达14～50％，若病原菌为MDR或PDR，病死率可达76％，归因死亡率为20～30％ 国内： 发病率4.7～55.8％或8.4～49.3/1000个机械通气日 病死率达19.4～51.6％,VAP导致机械通气时间延长 5.4～14.5 d；ICU留治时间延长 6.1～17.6 d；住院时间延长11～12.5d 在美国，VAP导致住院费用增加 4000 美元／每次住院 重症患者存在多种与VAP发生相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关的因素等,,危险因素,Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903.,内容概要,概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防,早发VAP 晚发VAP,早发VAP：MV≤4d内发生的肺炎 主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎链球菌等） 晚发VAP：MV≥5d发生的肺炎 主要由多重耐药菌和泛耐药菌（如铜绿假单胞菌、孢曼不动杆菌和甲氧西林耐药的金葡菌）引起 在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和孢曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌（如铜绿假单胞菌和甲氧西林耐药的金葡菌）,病原学,引起感染的病原菌是否考虑为MDR?,1.先前90d内接受过抗菌药物治疗； 2.本次住院5d以上； 3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 4.存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.,引起感染的病原菌是否考虑为MDR?,5.存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90d内住院2d以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30d内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416.,内容概要,概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜（bacterial biofilm，BF）的形成,内容概要,概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 治疗 预防,临床诊断 微生物学诊断 感染的生物标志物 感染和定植的鉴别分析 血培养和胸腔积液的培养 临床肺部感染评分（CPIS）,临床诊断,胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断： ①体温 38℃或 10×109或 4×109； ③气管支气管内出现脓性分泌物；需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,微生物学诊断,1、标本的留取： 非侵入性： 经气管导管内吸引（Endotracheal Aspiration, ETA） 阳性阈值：定量培养 ≥ 105 CFU/mL 敏感性 38％～100％ 特异性 14％～100％ 注意：革兰染色合格痰标本：每个低倍视野下的 多形核白细胞≥25个，上皮细胞≤10个,微生物学诊断,浸入性： 经气管镜保护性毛刷(Protected Specimen Brush, PSB) 阳性阈值：定量培养 ≥ 103 CFU/mL 敏感性 38％～62％ 特异性 79％～97％ 经气管镜支气管肺泡灌洗(Bronchoalceolar Lavage, BAL) 阳性阈值：定量培养 ≥ 104 CFU/mL 敏感性 54％～74％ 特异性 71％～91％,推 荐,与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP准确性更高（1B）,微生物学诊断,2、气道分泌物涂片检查： 优点：革兰染色法 快速、耗时短、可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、阴性菌和真菌；有利于早期诊断与初始抗菌药物选择 研究表明：以≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准，敏感性达到80％，特异性82％,微生物学诊断,Meta分析：对发病率在20％～30％的VAP，与分泌物培养相比，涂片对VAP诊断的敏感性79％，特异性74％，其中阳性预测价值为40％，阴性预测价值超过90％ 结论：对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性对VAP微生物学诊断参考价值有限，不应作为初始经验性治疗的抗生素选择的绝对依据。

而涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义,推 荐,气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步判别（1C）,感染的生物标志物,C反应蛋白（CRP） 正常人血浆CRP平均浓度＜10 mg/ml 机体受到感染、大手术、创伤、烧伤等应激刺激后，CRP可快速升高 非感染性疾病也升高；对感染的诊断特异性差 可以作为全病程动态监测,感染的生物标志物,血清前降钙素（PCT） 早期鉴别细菌与非细菌感染的较高特异性指标 敏感性较低，缺乏高质量研究 PCT随着炎症的加重进行性升高；对SIRS的诊断、治疗效果及预后的判断，比CRP和各种炎性反应因子更敏感，更具临床实用性 动态检测有利于指导临床抗生素应用及缩短使用周期,细菌感染后PCT特异性升高,细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断 荟萃分析：10篇文献，905个病人 PCT:88%敏感性／81%特异性 CRP:75%敏感性／67%特异性,Infect. Dis.2004,39:206-17,随病情发展，PCT浓度随感染的扩散和感染程度的加重而升高 PCT水平的下降表明炎性反应的降低及感染灶的清除，因而提示良好的预后,PCT与炎症程度相关,感染的生物标志物,人可溶性髓系细胞触发受体1(sTREM-1) 研究结果差异大，甚至相反 尚未推广使用 1,3-β-D葡聚糖（BG）和半乳甘露聚糖（GM） 协助临床诊断真菌感染 研究表明，肺泡灌洗液的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性,感染和定植的鉴别分析,下气道分泌物定量培养结果有助于鉴别病原菌是否为致病菌 经气管镜取得标本，菌落计数符合以下条件可考虑为致病菌 防污染样本毛刷(PSB)：＞103 CFU/ml 支气管肺泡灌洗(BAL)：＞104 CFU/ml 气管抽吸分泌物(ETA): ＞105 CFU/ml,血培养和胸腔积液的培养,血培养是诊断菌血症的“金标准”，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25％ ICU患者常置入较多的导管，即使血培养阳性，细菌以大多数来源于肺外，源自肺炎的菌血症不超过10％ 诊断性胸腔穿刺可以排除脓胸或肺炎旁胸腔积液,clinical pulmonary infection score，CPIS 六项指标： ①体温； ②血白细胞计数； ③痰液性状； ④X线胸片； ⑤氧合指数； ⑥半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 2011年Meta分析 诊断VAP敏感性为65%，特异性为64% 气道分泌物的半定量培养在临床实际中较困难，故2005年ATS和IDSA指南推荐应用SCPIS,临床肺部感染评分,简化的临床肺部感染评分（SCPIS）,Crit Care Med,2003,31:676-682.,注：总分为10分，SCPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下),推 荐,CPIS有助于诊断VAP（1C）,内容概要,概念 流行病学 病原学 发病机制 诊断 预防 治疗,与器械相关预防措施 与操作相关预防措施 药物预防 集束化方案,与器械相关预防措施,1.呼吸机清洁与消毒 呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面的消毒，若未按说明书的正规程序执行，或将规定一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性 清洁消毒呼吸机，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全,与器械相关预防措施,2.呼吸机回路的更换 RCT研究：2d更换和不定期更换呼吸回路（管路破损或被污染时随时更换），VAP发病率无差异 另两项RCT研究：无论呼吸回路7d更换、2～3d更换，还是不定期更换，VAP发病率均无差别，不定期更换呼吸回路产生的费用更少 Han等Meta分析，延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势,推 荐,机械通气患者无需定期更换呼吸回路 （1A）,与器械相关预防措施,3.湿化器类型对VAP发生的影响 加热湿化器类(Heated Humidifiers, HHs):主动湿化 热湿交换器(Heat and Moisture Exchangers, HMEs):被动 对需要高流量(60～100 L/min)送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠、痰液栓或有痰痂形成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间通气时应用 目前的研究表明，无论采用HMEs还是含导丝的HHs做为湿化装置，均不影响VAP的发生，具体选用可以结合各自适应证和禁忌证综合考虑,建 议,机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置 （2B）,与器械相关预防措施,4.热湿交换器的更换 HMEs因节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量等优点而广泛用于临床。

多数说明书建议每天更换1次 2项RCT研究显示，每5d或7d更换HMEs与每天更换相比,两者在VAP发病率、气道细菌定植及对气道阻力的影响方面，差异均无统计学意义，而频繁更换明显增加费用,推 荐,机械通气患者若使用热湿交换器,每5～7d更换1次,当热湿交换器受污、气道阻力增加时应及时更换 （1B）,与器械相关预防措施,5.细菌过滤器 细菌过滤器常放置在吸气管路和(或)呼气管路端 细菌过滤器使用缺点是可增加气道阻力和无效腔 已有RCT研究显示，在呼吸机的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP的发病率，也不能缩短ICU留置时间和机械通气时间 对怀疑或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境,建 议,机械通气患者不常规使用细菌过滤器 （2C）,与器械相关预防措施,6.吸痰装置及更换频率 开放式吸痰装置：不利于保持气道压力和密闭性 密闭式吸痰装置：可维持呼气末正压和减少对周围环境的污染，临床应用日渐增多 多篇Meta分析，两者在VAP发病率、病死率及ICU留置时间均无明显差异 2项RCT研究表明，与24h更换相比,48h更换甚至不更换密闭式吸痰装置对VAP的发病均无影响，两组在住院病死率、住院时间方面也无差异，而不更换则明显节约费用,推 荐,除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换（1B）,与器械相关预防措施,7.纤维支气管镜 2个观察性研究显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素 细菌分子流行病学调查，对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞进行同源性分析显示来源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用 以上提醒我们应严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义,与操作相关预防措施,1.气管插管与鼻窦炎防治 经口插管 经鼻插管 各有优缺点 RCT研究认为，经口插管可降低鼻窦炎的发病率，而气管插管继发鼻窦炎是VAP的高危因素，且缺乏临床特征 当机械通气患者出现不明原因发热，需考虑是否并发鼻窦炎。

床旁鼻窦X光片检查有助于诊断，确诊需行鼻窦CT检查,,RCT研究比较： 实验组：经鼻插管。