三甲评审危重症护理解析.ppt

三甲复评三甲复评危重症护理解析重症护理解析评审标准评审要点考评办法5.2.2.1有护理单元护理人员人力配备的依据和原则【A】能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好【现场核查】抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力资源配备情况……5.2.3.1【C】【现场核查】根据医院提供的在岗护理人员名册、ICU护理人员名册，评审当日ICU实际床位、护士与实际床位之比【A】【现场核查】抽查ICU、手术室、急诊监护室等部门护理人力资源配备情况，能根据患者的病情、配备相应级别、专业能力的护理人员 评审标准评审要点考评办法5.3.2.1优质护理落实到位*【B】【现场核查】4、抽查1个重症监护病区和2个病房各2名患者的优质护理服务措施的落实情况5.3.4.1【C】、【B】【B】【考试考核】抽查ICU、急诊室、内科、外科、介入各1名护理人员，现场考核心肺复苏与心电监护仪、呼吸机、除颤仪、简易呼吸囊操作与使用（抽其中1项考核），合格分80分，合格率≧90%  评审标准评审要点考评办法5.3.4.2【C】、【B】、【A】【查阅资料】【现场核查】常规、流程、应急预案、风险评估、安全制度、培训资料、监测指标及实施监测的数据资料抽查ICU、急诊室、内外科为重患者各1名（如休克、输血、窒息等的防范与应急处理）5.3.8.1有使用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程【B】【B】【考试考核】随机抽取5个科室（或病区）、手术室、急诊室、重症监护室、放射影像科、门诊注射室各1名护理人员，现场考核输液泵、注射泵、监护仪、心电图机、吸引器的更常用仪器和抢救设备使用操作规程，能按规程熟练操作使用为合格（抽其中1项考核），合格分80分，合格率≧90% 评审标准评审要点考评办法5.3.12.1定期进行护理查房、护理病例讨论、对疑难护理问题组织护理会诊【B】【现场核查】抽查1名ICU重症患者的护理查房记录、病例讨论记录及护理会诊记录，评价人员资质、程序、内容以及提出的护理措施是否符合相关规定，能解决患者的实际问题4.9.1.1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求【B】符合“C”，并 1.重症医学科每床使用面积不少于15m2，床间距大于1m，最少配备1个单间。

2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态 3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能现场核查】 1.现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求 2.现场抽查至少2台件设备，处于完好状态 3.查看信息系统支持医疗质量管理 和医院感染监控功能 4.査看维护工作人员的设备维护手册 评审标准评审要点考评办法4.9.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合 《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求【C】 1.重症医学床位占医院总床位的比例2%〜5%，床位使用率大 于85% 2.医师人数与床位数之比不低于0.8：1，护士人数与床位数之比不低于2.5〜3 ：1 3.保持适宜的床位使用率，每天至少应保留1张空床以备应急使用。

4. .医护人员经过专业培训，医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力要求，具备独立工作能力查阅资料】(时限为1个年度) 1.标准要求提供的有关资料(总床位比、医师与床位之比、护士与床位之比、床位使用率、备用床等统计数据) 2.医院对科室医护人员进行培训的资料 3. .医医院定期对科室医护人员的工作院定期对科室医护人员的工作能力、基本技能进行考核评估能力、基本技能进行考核评估的资料 【现场核查】 1.核查重症医学科床位数(只指重症医学科设置床位) 2.核对医护人员排班表 评审标准评审要点考评办法4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” (★)【C】 1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程 3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估(危重程度评分) 4.有抗菌药物使用与管理的相关规定 5.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程 6.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训工作人员知晓相关岗位职责和履职要求査阅资料】(时限为1个年度) 1.査看重症医学科的各项规章制度、岗位职责 2.抗菌药物使用与管理的规定 3.储备药品、一次性医用耗材管理规定、使用规范与流程 4.相关人员进行相关培训的资料 5.重症监护患者入住与出科指征 6.重症监护患者疾病严重程度评估(危重程度评分)办法 【访谈调查】询问在岗医护人员(各1名、了解对相关制度、职责、规范及标准、流程的知晓度，知晓率100%。

 评审标准评审要点考评办法4.9.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理【C】 1.有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序 2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗 3.护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗查阅资料】(时限为1个年度) 1.医院制订的重症医学科管理制度中，明确了在重症医学科各岗位人员的资质、技术能力水平的标准要求 2.医护人员参加省及以上重症医医护人员参加省及以上重症医学专业培训班的资料学专业培训班的资料 3.医院对医护人员进行技能操作医院对医护人员进行技能操作培训考核的资料培训考核的资料 4.职能部门组织对在科室工作的护理员、保洁员进行相关知识和制度、职责培训考核资料。

【现场核查】 1.抽查在岗医护人员抽查在岗医护人员( (各各1 1名名) )的技的技能操作能操作(1 (1项项) )，评价合格评价合格 2. 2.抽査所有在岗的护理员、保洁抽査所有在岗的护理员、保洁员的培训合格证员的培训合格证 【访谈调查】询问医生、护士、护询问医生、护士、护理员、保洁员各理员、保洁员各1 1名，了解其对技名，了解其对技术授权、上岗培训等情况的知晓术授权、上岗培训等情况的知晓度，知晓率度，知晓率100%100%评审标准评审要点考评办法4.9.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理【A】符合“B”，并 有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态考试考核】抽取在岗医、护抽取在岗医、护各各1 1名，考核其技能操作名，考核其技能操作( (医生医生抽考心肺复苏术、人工呼吸道抽考心肺复苏术、人工呼吸道建立与管理技术、深静脉及动建立与管理技术、深静脉及动脉置管技术、纤维支气管镜等脉置管技术、纤维支气管镜等技术其中技术其中1 1项，护士抽考心肺项，护士抽考心肺复苏术、人工呼吸机故障紧急复苏术、人工呼吸机故障紧急处理技术、心电监测及除颤技处理技术、心电监测及除颤技术其中术其中1 1项项) )，合格率，合格率100%100%。

 评审标准评审要点考评办法4.9.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿 管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行【C】 1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备 2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等 3.有医疗废物管理相关规定及措施 4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相 关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施 5.落实抗菌药物临床使用相关规定査阅资料】(时限为1个年度) 1.科室根据医院的相关规定、制度与管理办法，制订的本科室医院 感染管理制度、抗菌药物临床使用规范、消毒剂与医疗废物管理规定。

2.科室根据手卫生规范制订的科室根据手卫生规范制订的本科室手卫生奖惩措施本科室手卫生奖惩措施 3.科室每月对抗菌药物临床使用情况的检查资料 4. .科室医疗废物处置登记本科室医疗废物处置登记本 5.职能部门定期检查、检测资料(含对工作人员手表面细菌检测结果、消毒剂有效浓度检测报告、消毒效果检测报告) 评审标准评审要点考评办法4.9.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施【C】 1.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案 2.落实医疗安全(不良)事件无责上报的制度 3.有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎 (VAP)的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工呼吸道脱出例数等。

查阅资料】(时限为1个年度) 1. .制订的防范意外伤害制订的防范意外伤害( (含患者含患者与医务人员与医务人员) )事件的措施事件的措施 2.根据医院的相关预案，制订根据医院的相关预案，制订的本科室处置突发事件应急预的本科室处置突发事件应急预案 3.医院制订的重症医学质量与安全指标(应针对全院所有ICU) 4.重症医学科与其他ICU质量与安全相关指标的统计报表 5. .根据医院制订的医疗安全根据医院制订的医疗安全( (不不良良) )事件无责上报制度与考核事件无责上报制度与考核办法，科室制订的相应制度与办法，科室制订的相应制度与报告程序报告程序 评审标准评审要点考评办法4.9.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施【B】符合“C”，并 1.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。

2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈现场勘查】 1.核查重症医学质量与安全指核查重症医学质量与安全指标的相关统计数据标的相关统计数据 2.核查评审周期内，职能部门对重症医学相关指标的评价分析报告 3.核查职能部门每季度对重症医学科质量与安全检查记录访谈调查】询问科主任、护询问科主任、护士长和中、初级医务人员士长和中、初级医务人员( (各各1 1名名) )了解其对：了解其对： 1.质量与安全指标内容及评价方法的知晓度，知晓率100%2.防范意外伤害事件的措施和本科室处置突发事件应急预案的知晓度，知晓率100% 评审要点考评办法4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施 (★)【C】 1. 1.有针对重点环节、重点人有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

计划，并落实 2.有对感染较髙风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施 3.重症医学科病房导管相关重症医学科病房导管相关性血流感染性血流感染(CRBSI)(CRBSI)千日感染千日感染率；呼吸机相关肺炎率；呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)千千日感染率；尿路感染日感染率；尿路感染(UTI)(UTI)千千日感染率日感染率( (工作量，感染率，工作量，感染率，数据来源追踪数据来源追踪) ) 4. 4.有对下呼吸道、手术部位、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实关制度与措施，并落实查阅资料】(时限为1个年度) 1.医院制订的针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 2.职能部门对全院感染控制情况、感染较高风险的科室(抽2个)的风险评估报告与风险控制措施指南资料。

3.相关感染率指标的统计表4.职能部门针对预防控制一些主要部位医院感染发生所制订的相关制度、措施及实施情况报告 5.职能部门每月对各科室医院感染监测情况的检查报告，对相关监测数据的分析报告，以及对存在问题的整改效果评估 评审要点考评办法4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施 (★)【B】符合“C”并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施 2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并出整改建议现场核查】抽查2个病区，核查： 1.重点环节、重点人群与高危重点环节、重点人群与高危险因素管理措施落实情况险因素管理措施落实情况 2. 2.实施术后患者，预防下呼吸实施术后患者，预防下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等预管相关血流、皮肤软组织等预防控制感防控制感 染措施的落实情况。

染措施的落实情况 3. 3.核查科室相关监测数据及自核查科室相关监测数据及自査报告 【跟踪核实】从职能部门的检査记录中，抽取所发现的1个问题，追踪其处理结果与整改情况 访谈人员访谈人员问题问题/ /抽查抽查条款条款医务人员（重症医学科）抽考对发生内源性职业暴露或呼吸道职业暴露的知晓度4.10.3.1 A医务人员（重症医学科）访谈医务人员对本岗位相关质量管理标准及措施的知晓度4.2.1.2 B1医务人员（重症医学科）访谈对防患医疗风险的相关培训的知晓情况4.2.4.3 A医务人员（重症医学科）本科室前五位病原微生物名称及耐药情况4.20.6.2.C2医务人员（重症医学科）消毒隔离制度、个人防护知识与技能，以及培训与考核情况4.20.7.1.C医务人员（重症医学科）访谈防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案4.9.5.2 C1 看：交接流程 、仪器设备使用、冰箱管理、相关技能操作、抢救车是否完好备用、药柜是否上锁等ICU 问：科室配置、收治标准、相关制度、护理常规、评估方法、应急预案、相关培训内容、岗位职责、重点监测指标及内容、不良事件上报流程等 追：危急值上报、不良事件上报等相关科室部门查：医护人员资质、相关制度、培训资料、药品管理、冰箱管理、库房管理、仪器设备维护记录及使用登记、重点监测指标数据等病房/急诊医护人员患者治疗室抢救车卫生员库房仪器设备护理部护理部检验科检验科后勤保障后勤保障静配中心静配中心新一轮看新一轮看/问问/查查/追追————危重症病人入危重症病人入ICUICU为例为例 访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看重点重点病人评估（优先级）与其他部门（ICU）沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置重点重点病历查阅病人访谈人员访谈用药管理医嘱开具康复治疗健康宣教出院随访计划病房急诊CCU心导管室访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈重点重点高危药品管理感染控制医嘱开具疼痛管理知情同意病人识别放射防护重点重点用药管理感染控制医嘱开具疼痛管理危急值报告ICU准入指征病人交接核对制度康复治疗检验科危急值通报检验科全院急救流程全院高危用药系统康复评估与计划康复科患者安全目标质量委员会放射防护制度放射安全委员会全院感控制度院感委员会访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈现场查看访查方法访查方法病历查阅病人访谈人员访谈追追踪踪心心肌肌梗梗死死患患者者检检查查案案例例 谢 谢！。