般核赔业务处理-简易案课件.ppt

一般核赔业务处理一般核赔业务处理----简易案件处理简易案件处理般核赔业务处理-简易案 内容提要内容提要-----简易案件简易案件篇篇 简易案件简述简易案件流程图简易案件的系统操作及实务要点简易案件的理算演示般核赔业务处理-简易案 什么样的案件可以进行简易处理？什么样的案件可以进行简易处理？请思考：请思考：般核赔业务处理-简易案简易案件简易案件是指单证齐全、出险事实清楚、是指单证齐全、出险事实清楚、保险责任认定明确，且给付在保险责任认定明确，且给付在500500元以内元以内（含（含500500元）的医疗险种案件元）的医疗险种案件 重点介绍与主流程不一致的内容重点介绍与主流程不一致的内容简易案件简述般核赔业务处理-简易案§ 简易案件标准简易案件标准ü 险种标准：仅限于医疗险种险种标准：仅限于医疗险种ü 金额标准：金额标准：500 500 元以下（含元以下（含 500 500 元）元） ü 定性标准：事实清楚，单证齐全，责任明确定性标准：事实清楚，单证齐全，责任明确ü 立案确认时系统将进行简易案件标准的校验立案确认时系统将进行简易案件标准的校验简易案件简述般核赔业务处理-简易案简易案件流程图报报案案立立案案审审核核审审批批结结案案简易简易案件案件般核赔业务处理-简易案§ 简易案件流程是新旧系统的不同点，是单独的简易案件流程是新旧系统的不同点，是单独的作业管理途径，其目的是保证简易案件的时效性作业管理途径，其目的是保证简易案件的时效性§ 整案理赔时效：立案确认到结案确认的工作时间整案理赔时效：立案确认到结案确认的工作时间理赔时效要求理赔时效要求: :ü一般客户：一般客户： 2 2 h h ü柜面客户：柜面客户： 0.5 0.5 h h实务要点系统操作及实务要点般核赔业务处理-简易案般核赔业务处理-简易案§ 将简易案件转为非简易案件处理时，不能直接调将简易案件转为非简易案件处理时，不能直接调整原始费用单证整原始费用单证§ 系统自动根据预估金额和险种标准区分简易案件系统自动根据预估金额和险种标准区分简易案件和非简易案件和非简易案件§ 人工判断定性标准，不符合条件的案件，通过点人工判断定性标准，不符合条件的案件，通过点选案件标识按钮中的选案件标识按钮中的““普通案件普通案件””实现实现实务要点实务要点系统操作及实务要点般核赔业务处理-简易案般核赔业务处理-简易案 无“医疗单证调整 ” 按钮 无 “ 发起二核 ” 按钮 般核赔业务处理-简易案受益人分配受益人分配简易案件的受益人为被保险人本人，只需要进行领款人信息的记录和确简易案件的受益人为被保险人本人，只需要进行领款人信息的记录和确认。

认般核赔业务处理-简易案ü 单证费用调整单证费用调整因医疗单证费用调整导致预计给付金额超出简因医疗单证费用调整导致预计给付金额超出简易案件的金额标准，将自动退到普通案件队列易案件的金额标准，将自动退到普通案件队列ü 备注信息备注信息关注是否为柜面客户关注是否为柜面客户实务要点实务要点系统操作及实务要点般核赔业务处理-简易案般核赔业务处理-简易案§ 简易案件结论简易案件结论ü医疗单证录入错误，需进行医疗单证调整医疗单证录入错误，需进行医疗单证调整ü属简易案件，但需发起二核属简易案件，但需发起二核 ü定性标准不符合简易案件条件，但立案流定性标准不符合简易案件条件，但立案流程未调整程未调整“ “ 案件标识案件标识 ” ” § 不通过原因不通过原因系统操作及实务要点般核赔业务处理-简易案时效性 － 专人负责 － 按照顺序从共享队列选取任务 － 备注信息提醒准确性 － 专人负责，无复核人§ 简易案件注意事项简易案件注意事项实务要点实务要点系统操作及实务要点般核赔业务处理-简易案计算公式：计算公式：（保险责任内费用金额（保险责任内费用金额—50—50元免赔额）元免赔额）*80*80 %本案本案计算过程：计算过程：【【（（50500元元—130元元—1元）元）—50元元】】*80% =255.20元。

元难点：难点：责任内费用责任内费用的认定的认定u用药与本次出险的相关性用药与本次出险的相关性u影像检查部位与本次出险的相关性影像检查部位与本次出险的相关性u治疗部位与本次出险的相关性治疗部位与本次出险的相关性责任内责任内部分责任部分责任责任外责任外甲类乙类丙类无自付部分自付/有自付全自付公费部分自费/有自费自费般核赔业务处理-简易案 辛苦了 ！ 谢谢!般核赔业务处理-简易案。