二级综合医院评审核心条款分工及支撑材料.doc

二级综合医院评审标准〔2012年版〕实施细那么?核心条款职能分工及支撑材料第一章 医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务1.1.2.1 〔1〕【Ｃ】 职能分工 支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作可提供24小时急诊诊疗服务〔★〕 〔医务科负责〕1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力院办医务科人力资源部1、相关设备、人员〔医疗、护理〕，医院?医疗机构诊疗许可证?、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看〔急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件〕3、重症医学床位及占总床位的比例〔医院文件〕4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表5、科室设置情况〔医院执业证副本〕2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗急诊科3.预防、保健、康复独立设置医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2% 医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ〞，并 1、重症医学收治患者标准〔收入、转出标准〕及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%医务科3.医学影像〔含CT、超声〕可提供24小时急诊诊疗服务放射科、B超室【Ａ】符合“Ｂ〞，并 同B1.重症医学科床位占医院总床位≥5%医务科、ICU2.且符合重症评估标准的患者≥40%医务科、ICU四、应急管理评审标准评审要点职能分工支撑材料1.4.3.2〔2〕【C】 编制各类应急预案〔★〕〔医务科负责〕 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序医务科1、C1灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程；各专项应急预案和操作流程，有流程图2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图，C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施〔含各部门的分工、职责〕3、节假日及夜间应急预案〔含应急人员、应急物资清单、应急联系等〕2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序二甲办、各职能科室3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

总务科、各职能科室【B】符合“C〞，并 医院应急预案手册编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程二甲办【A】符合“B〞，并 分析演练不足方面，及时修订预案，表达改进定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善二甲办六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源〔可选，县医院为必选〕评审标准评审要点职能分工支撑材料1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责 1.6.4.1〔3〕【C】 C l资料：医院院长目标责任状、医院年度工作计划及受援实施方案，其中包括“达标工作"的安排；C2、C3：对口支援工作方案及相关工作记录、总结等政府指令的受援的二级医院，应讲“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责〔★〕〔医务科负责 〕1、受援的二级医院，应将“达标工作〞任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案院办2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行 人力资源部3、相关人员熟悉实施方案的相关容。

相关职能部门【B】符合“C〞，并 1、年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告〔常见病、多发病、疑难、危重病和急诊急救病种、例数〕2：反映急诊服务能力的资料〔辐射围、医护人员资质、排班情况〕用当年案例证实在以下二方面能有提升：医务科〔1〕承担县域居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升 医务科〔2〕开展24小时连续性急诊科院急救服务，组织建立本县域医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升医务科【A】符合“B〞，并A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例A2资料：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告，重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标医务科2.数据指标显示在严重外伤〔颅腔、胸腔、腹腔大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救〕、急性心肌梗死〔仅STEMI〕、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势医务科、护理部、急诊科三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.3.4.2〔4〕【C】对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

〔★〕 〔医务科负责 〕1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持医务科C1：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定C2：急救绿色通道实施方案，急诊服务体系中相关部门〔包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等〕岗位说明书；C3 各相关科室培训材料2.急诊服务体系中相关部门〔包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等〕责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治医务科、急诊科、急救站及相关科室3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求 急诊科、急救站及相关科室【B】符合“C〞，并1、在C制度中表达；2、培训记录；3、监管记录B1 详见第七章质量指标与服务时限；B2 关键质量；指标与服务时限培训与教育B3 医务科督查记录，持续改进措施与记录1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

医务科2.有培训与教育，措施落实到位医务科3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施医务科【A】符合“B〞，并 120开通后救治病人情况〔急救站、急诊科工作日志、病人交接登记本〕危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显医务科、急救站六、保障患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利 2.6.1.1〔5〕【C】患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务〔★〕 〔医务科负责〕1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实医务科、护理部1、保障患者合法权益的相关制度；2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；3、现场提问知晓率2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案 各临床医技科室3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益各临床医技科室【B】符合“C〞，并 Bl查看知情风险告知执行情况〔病历中表达告知容〕；B2 医务科督查表，定期分析、评价、总结；整改通知、质量反馈单。

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中表达医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施医务科、护理部【A】符合“B〞，并整改措施用于持续改进的工作记录〔PDCA〕持续改进有成效医务科七、投诉管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.7.1贯彻落实?医院投诉管理办法〔试行〕?，实行“首诉负责制〞，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人2.7.1.1〔6〕【C】贯彻落实?医院投诉管理办法〔试行〕?，实行“首诉负责制〞，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人〔★〕 〔医务科负总责〕1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉等院办、医疗部1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉2、医院授权文件、投诉记录本3.C3 资料：医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试资料、奖惩办法与记录；4.C4、C5 资料：医院投诉管理办法〔有处理时限要求〕、处理流程、投诉的调查与处理资料2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录医务科3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

医务科4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程医务科5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行 医务科【B】符合“C〞，并1、首诉负责制〔院科两级〕投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度；2、B2 现场查看：投诉接待室录音录像设施3、督导检查记录：投诉管理部门定期对投诉案件的分类及统计分析和总结，制定的的改进措施和相关部门的改进清单1.实行“首诉负责制〞，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制 医务科2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室 医务科3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施医务科【A】符合“B〞，并 Al、2 资料：每季召开投诉事件的讨论会的记录、投诉案件数量同比下降、患者满意度提升的PDCA案例1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会 医务科2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录医务科第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点职能分工支撑材料3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作3.1.2.1〔7〕【C】在诊疗活动中，严格执行“查对制度〞，至少同时使用、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

〔★〕 〔 护理部负责〕1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属、授权委托人述患者护理部Cl 资料：患者身份确认制度、查对制度，查对程序；有培训、学习资料C2 现场查看：相关人员对患者身份确认制度、核对程序的执行情。