肝门部肝蒂内结构主要分支的形态学观测及临床意义.doc

肝门部肝蒂内结构主要分支的形态学观测及临床意义 作者：李彦明，张莲香，文玉军，韩怀钦，马全瑞，棘怀庆，王效军，戴波，秦毅【摘要】 ：目的 观测肝蒂内主要结构在肝门附近的形态结构及分布方法 选取15例成人肝标本，用游标卡尺和不锈钢直尺等进行有关数据的测量，所得数据用SPSS l0.0软件进行统计学分析结果 肝门附近肝蒂内主要结构的毗邻关系主要为肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后；左、右肝管汇合处最高，门静脉分叉处次之，肝左、右动脉分叉处最低，并且上述结构分成相应分支后，在肝门处的横沟、脐静脉窝分别进入左右半肝内结论 进行肝门部手术时，熟悉掌握肝蒂内肝门静脉、肝动脉、肝管在肝门附近的解剖结构、形态学测量数据和变异情况，对设计合理的手术方法有重要的临床意义 【关键词】 肝蒂; 肝门; 形态学观测　　Abstract：Objective To observe the morphology observation and clinical significance of the hepatic pedicle structure's major branches. Methods 15 cases of adult liver specimens were Selected， using vernier caliper and stainless steel ruler to carry out the relevant data such as measurement. Results Near the hepatic hilar pedicle adjacent to the main structure of the relationship between the liver mainly the left and right tube in the former， the left hepatic artery， right branch center， hepatic portal vein of left and right branch in the latter; the left and right hepatic duct confluence highest in sub-portal Fork Service times， the liver right and left artery bifurcation the lowest， and the above-mentioned structure is divided into the corresponding branch， after hilar transverse Dept. trenches， respectively， into the umbilical vein nest around half the liver. Conclusion Door liver surgery， the liver pedicle in familiar with the hepatic portal vein， hepatic artery， hepatic duct near the door in the liver anatomy， morphological measurements and variation of the design there is a reasonable method of operation of important clinical significance.　　Key words: hepatic pedicle; porta hepatis; morphology observation　　肝脏是人体最大、血管极为丰富的腺体。

肝脏脏面中间部的横沟，称为第一肝门，是肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经及淋巴管进出肝的门户，以上结构被结缔组织包绕，构成肝蒂其中肝门静脉、肝动脉及肝管的各级分支均结伴同行，并由结缔组织鞘包裹，共同组成Glisson系统［1］ ，入肝实质后三者以肝门静脉分支为主轴，攀附伴行［2］肝门部外科手术治疗关键在于详细了解肝门附近Glisson系统的主要分支的解剖结构，选择合适的手术方式本文通过对15例成人尸体肝脏标本进行解剖，观测肝蒂内结构在肝门附近的形态结构及分布，并进行量化分析，探讨其临床意义　　1 材料和方法　　1.1 实验标本 随机选取15个经福尔马林防腐固定1年以上的成人尸体（其中男8例，女7例），选择条件：无肝胆胰胃疾患病、外观无破损，肝蒂保留6～8cm　　1.2 实验设备及仪器 开腹手术器械、脚灯、游标卡尺(精确度0.02mm)、不锈钢直尺、角规、三角尺、量角器　　1.3 实验方法 将15例肝脏标本沿肝十二指肠韧带由远端向肝门方向剥离Glisson鞘膜，去除肝门附件及深方的肝实质，暴露肝门静脉、肝管、肝固有动脉及其分支，用游标卡尺等分别测量并记录上述结构分支的长度、直径等。

数据取3次测量的平均值，结果以(x±s)表示　　2 结果 15例肝脏标本解剖均未见肝胆系统有肿大、萎缩、肥厚等病理现象肝门处横沟为一个裂隙，处于肝实质之外，长度（4.26±0.32）cm肝门静脉与肝管和肝动脉在肝门附近的毗邻关系：肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后的有13例，占86.67%；肝左、右管在前，肝门静脉左、右支居中，肝固有动脉左、右支在后的有1例，占6.67%；肝门静脉左、右支的前面左为肝左、右管，右为肝固有动脉左、右支的有1例，占6.67%　　2．1 门静脉在肝门部的行程及形态　　本组标本中门静脉在肝门横沟处分为左、右两支，进入左、右半肝有13例，占86.67%左支发出左外叶支(1～3支)，左内叶支(1～2支)及尾叶支(1～2支)，供给左半肝右支发出右前叶支、右后叶支及数支尾叶支，供给右半肝；有1例门静脉在肝门横沟内分为左支、右前叶支及右后叶支，无门静脉右支，占6.67%；有1例在肝门横沟处未能看到门静脉分支，占6.67%肝门静脉左支长度为（22.96±7.62）mm；根部外径为（5.23±2.68）mm；肝门静脉右支长度为（19.56±6.08）mm；根部外径为（6.82±1.66）mm；分叉点距肝门距离为（7.53±0.86）mm。

肝门静脉左、右支分叉处角度为（126.3±5.2）°　　2．2 肝动脉在肝门部的行程及形态 在15例肝脏标本中，只有1支供血动脉者11例，占73.33%，其动脉来源为肝总动脉的分支——肝固有动脉；有2支供血动脉者3例，占总数20%，其动脉来源除肝固有动脉外，另1支动脉为副肝动脉，后者分别来自胃左动脉、腹腔干、肠系膜上动脉；有3支供血动脉者1例，占6.67%其动脉来源除1支仍为肝固有动脉外，另2支副肝动脉分别来自胃左动脉和肠系膜上动脉其中肝右动脉长（38.81±12.63）mm，外径（4.08±0.96）mm；肝左动脉长（24.06±11.82）mm，外径（3.11±1.16）mm；肝固有动脉分叉点距肝门的距离为（15.02±1.98）mm肝左、右动脉分叉处角度为（82.3±6.8）°　　2．3 肝管的汇合方式及形态 本组标本中肝总管的长度和外径分别为(21.62±1.12)mm和(6.48±2.06) mm 有14例左肝管、右肝管呈“Y”型汇合于肝门横沟处或肝门外，占93.33%（14/15）发现1例存在1条右侧副肝管，占6.67%（1/15），右侧副肝管与肝总管汇合左肝管长度为(7.48±0.48) mm，外径为(5.91±0.23) mm；右肝管长度为（9.46±0.86）mm，外径为（6.13±0.36）mm。

其汇合部位在肝门下方的为13例，占86.67%，汇合处距离肝门(3.13±1.12)mm；左、右肝管与肝总管延长线的夹角：左为（34.6±4.8）°；右为（48.96±5.3）°　　3 讨论 出入肝门的结构有肝动脉、肝门静脉、肝管、神经及淋巴管等，结构复杂，变异众多本文结果与有关报道［3-5］接近　　3．1 门静脉在肝门部的解剖及其临床意义 近年来导管介入治疗成为肝癌及其他肝病治疗的首选微创手术治疗方法［6］其中，经皮至肝门静脉插管法是外科治疗肝癌的一种常用的介入治疗方法适用于肝门静脉左支肝内部分较粗大、易于穿刺，且肝门静脉左、右支成角为钝角的患者本组观察的肝门静脉左、右支分叉处角度为（126.3±5.2）°；肝门静脉左支长度为（22.96±7.62）mm；根部外径为（5.23±2.68）mm，且左支发出左外叶支(1～3支)，左内叶支(1～2支)及尾叶支(1～2支)，供给左半肝，临床上可以此为参考，在治疗上可以根据这些数据来选择插管方法，也可以根据门静脉分支直径的大小等情况来选用合适的栓塞剂 腹腔镜下半肝切除术中，由于出入肝门的结构众多，且肝门空间狭小，由于肝门部结构以肝门静脉较恒定，从而可从肝脏的表面标志来判定门静脉分叉点的位置，其分叉点距肝门距离为（7.53±0.86）mm，肝管分叉部位稍高于肝门静脉，且处于最上面，处于左侧的肝动脉有搏动，较易辨认，因此有作者［7］认为腹腔镜下半肝切除前解剖第一肝门，分离、结扎一侧门静脉、肝动脉、肝管是可能的，也是可行的。

有利于减少术中出血，判定主裂位置，从而决定断肝平面和方法　　3.2 肝动脉在肝门部的解剖及其临床意义 肝动脉变异比较常见［8-10］本组观察中，Ⅰ型：正常解剖型占73.33%；Ⅱ型：替代或副肝左动脉起源于胃左动脉占20%左肝管长度为(7.48±0.48) mm，外径为(5.91±0.23) mm；右肝管长度为（9.46±0.86）mm，外径为（6.13±0.36）mm目前肝动脉在肝脏外科的应用广泛，如肝切除术、肝动脉结扎术及肝动脉插管化疗加栓塞术等尤其肝脏介入放射学的发展，更需要掌握肝动脉的解剖结构和形态学数据　　3.3 肝管在肝门部的解剖及其临床意义 本组观察中：左、右肝管在肝门下方呈“Y”型汇合形成肝总管的为13例，占86.67%，汇合处距离肝门距离为(3.13±1.12)mm肝门部胆管癌［11］是指肝总管、左右肝管及其汇合部发生的恶性肿瘤，也称为近端胆管癌或高位胆管癌，可以发生于肝总管、肝管分叉部、左、右肝管的第一、二级分支肝门胆管癌因其处在肝管分叉部的关键位置，以往的手术切除率很低，随着治疗观点的改变，切除肝门胆管癌时，为达到根治效果，需游离出近端约10～20 mm的正常扩张胆管，距肿瘤边缘10mm处切断胆管后，游离门静脉左右支及分叉和左、右肝动脉，然后沿肝十二指肠后上缘分离，于肿瘤下方低位离断胆总管，将肿瘤连同肝十二指肠韧带上的淋巴、神经、脂肪组织作整块切除［12］。

目前，国外部分学者也强调肝门部胆管癌必须行含肿瘤的肝切除，其治愈性切除率(58%～100%)明显高于未行肝切除者(38%～45%)［13-14］ 　　肝外副肝管又称迷走肝管是指除左、右肝管外，其他从某肝叶实质独立发出的，并在肝十二指肠韧带内，与肝外胆道的不同部位汇合的肝管副肝管的存在增加了胆道手术的复杂性本组观察的副肝管出现率为6.67%，副肝管的出现无一定规律性，术前又难以预见，术中较难发现，且管径细，管壁薄很易损伤因此术中解剖Calot三角时，不能对未辨明的组织贸然结扎或切断 通常采用先游离胆囊管，辨明胆囊管与肝总管及胆总管的关系后，才切断胆囊管，有助于防止副肝管的损伤总之，掌握副肝管与胆囊管的局部解剖位置关系，了解左右肝管低位汇合变异情况，对胆囊、肝管的手术有非常重要的临床意义［3］ 本研究。