肺栓塞诊断的进展PPT专业课件.ppt

肺栓塞诊断的进展肺栓塞诊断的进展 江西赣州 肺栓塞 肺栓塞 PEPE 的临床症状 的临床症状 l典型肺梗死三联症状 呼吸困难 胸痛 及咯血 仅占所有肺栓塞患者的1 3 l常见症状顺序依次为 呼吸困难 胸痛 心悸 咳嗽 咯血 焦虑 晕厥等 特别强调特别强调 l 不能解释 的呼吸困难 仔细询问病史 明确呼吸困 难的诱因 加重 缓解方式及对治疗的反应 误诊为 心功能不全的患者 经强心利尿 扩血管治疗仍无好 转迹象时 应进一步行血气分析及其他各项检查 l 胸痛 常有持续性胸痛 患者经硝酸甘油等不能缓解 疼痛 l 晕厥 大面积肺栓塞导致脑供血不足时 可引起晕厥 晕厥也常常是慢性栓塞性肺动脉高压最早的症状之 一 一些肺栓塞以晕厥为首发症状 常被误诊为心源 性及血管源性晕厥 个别病例甚至误诊为癫痫 如果 能排除其它因素引起的晕厥 因该警惕是否存在肺栓 塞 l咯血 肺栓塞临床体征肺栓塞临床体征 l低热 紫绀 呼吸次数增加 窦性心动 过速 P2 亢进 胸骨左缘第二肋间收缩 期杂音 三尖瓣返流性杂音 胸膜摩擦 音等 心电图心电图 l既往认为仅有部分PE患者心电图异常 但目前 则认为 几乎所有有症状的急性PE患者 心电 图都会有不同程度的改变 因此心电图对肺栓 塞的诊断具有比较重要的价值 l 肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深 Q 出现及T 倒置 胸前导联V1 4T波倒置 或完 全性及不完全性右束支传导阻滞 既往无慢性肺病疾患病史的患者 还有 一些心电图异常也应警惕肺栓塞的可能 lavL导联S波 1 5mm l胸前导联过渡区左移至V5导联 l肢体导联QRS波群低电压 5mm 等 还要留心观察一些心电图不典型或轻微的改变 lTV1 2倒置 SV1 或V3R V5R 粗钝挫折 也 可能提示PE l这些异常的心电图尤其注意与冠心病不稳定 性心绞痛 急性及陈旧性心肌梗塞鉴别 l年龄较大的急性肺栓塞患者 如果有胸痛 同时心电图一些导联出现T波改变 易首先考 虑为 冠心病 心绞痛 但是肺栓塞多伴有 不同程度的呼吸困难 血气分析及放射性核 素肺扫描常常能有助于诊断 l由于PE心电图表现呈一过性 因此应该动态 观察心电图变化 l心电图不仅具有诊断价值 而且也对溶 栓效果具有一定的提示作用 溶栓成功 急性PE患者 溶栓后即刻心电图T波发生 普遍倒置或在原有T波改变基础上进一步 加重 溶栓二聚体 溶栓二聚体 D Dimer D DD Dimer D D lD D是血浆中交联纤维蛋白降解产物 升高提 示体内血栓存在 正常参考值为2个大的段性 大于肺段75 灌注缺损不 伴有响应通气或 胸片异常 或整个灌注缺损 大于相应通气或胸片异常范围 l 2个中等 段性 大于肺段的25 而小于75 灌注缺损 不伴有相应通气或胸片异常 同时有一个大的与通气不一致的段性灌注缺 损 l 4个中等 段性灌注缺损不伴有通气或胸片异 常 V QV Q诊断肺栓塞标准诊断肺栓塞标准 中度可疑 中度可疑 l仅有1个中等段性灌注缺损而胸片正常 l不能分辨正常 低度或高度可疑范围 V QV Q诊断肺栓塞标准诊断肺栓塞标准 低度可疑 低度可疑 l任何伴有 胸片异常的占位缺损 l大的或 中等段性灌注缺损所累及的区域 不超过整个肺野的50 同时伴有 相一 致的通气缺损 胸片可以正常 也可有 明显大于灌注缺损范围 的异常 l 3个较小的段性灌注缺损 伴胸片正常 V QV Q诊断肺栓塞标准诊断肺栓塞标准 正常 正常 l无灌注缺损 l灌注肺轮廓与胸片的肺型状完全一样 螺旋螺旋CT CT l螺旋CT血管造影可清楚地显示4 5级肺动脉分 支 一组42例PE前瞻性研究表明 螺旋CT发 现肺栓塞敏感性几乎100 而特异性高达98 螺旋CT的肺血管可显示到肺小动脉直径2mm 者 l有人报告螺旋型容积CT扫描可代替核素V Q 近来通过动物实验比较螺旋CT 与肺动脉造影 发现二者并无明显差异 而且螺旋CT的价格 性能比更好 但是研究的样本量较小 尚有待 于进一步证实 螺旋螺旋CTCT诊断肺栓塞的征象诊断肺栓塞的征象 l直接征象 半月型 环型充盈缺损 附 壁 完全梗塞及轨道征 l间接征象 主肺动脉 左 右肺动脉扩 张 血管断面细小 缺支 肺灌注期马 赛克征 肺梗死灶等 l螺旋CT正常不能除外亚段水平 的梗塞 磁共振 磁共振 MRMR l 近年来应用MR技术诊断PE随着设备性能不断 提高 尤其是造影增强MRA 其诊断效果越来 越好 造影增强首次通过MRA可将肺动脉7 8 级分支清楚地显示 可以显示分布于肺动脉小 分支内的栓子 其诊断能力已达DSA水平并可 显示外周肺动脉血栓 l部分学者认为MRA CTA将共同取代X线肺动 脉造影而成为PE的 金标准 肺动脉造影肺动脉造影 l指征 需要明确诊断 但是无创性检查 不能明确者 即使对一些具有高度出血 危险的患者 肺动脉造影仍适用 而对 于那些不能溶栓抗凝的患者肺动脉造影 同样适用 l禁忌症 无绝对禁忌 仅有一些造影的 相对禁忌症 肺动脉造影诊断依据肺动脉造影诊断依据 1 肺血管截断或固定的管腔内充盈缺 损 2 局限性肺叶或肺段区血管纹理减少 呈局限性的少血透亮区 3 肺动脉和静脉血流减少 消失 延迟 4 血管 修剪征 肺段区域内有多发小 栓子 其中 1 为直接征象 其他为间接征 象 其中间接征象的价值尚有待证实 肺动脉造影诊断局限性肺动脉造影诊断局限性 l尽管肺动脉造影一直作为 金标准 但并非肺 动脉造影结果确凿无疑 1 对亚段水平血管栓塞尚难以显示 2 另有一项研究表明 840名临床疑有肺栓 塞 但肺动脉造影正常的患者 对其随访3个 月 发现有16名患者发生深静脉血栓 l因此对于有胸部症状 但肺动脉造影正常的患 者应适当抗凝 我们制定的诊断策略 我们制定的诊断策略 临床怀疑肺栓塞 症状 体征 心电图异常血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D dimer D dimer 500ul L 1 下肢静脉检查 评价 深静脉 2 超声心动 评价心 功能 核素肺通气 灌注或者sCT 不能确定 阴性阳性 肺动脉造影 谢谢谢谢 。