药剂科持续改进.docx

淄矿集团中心医院药剂科质量持续改进记录表2013年1月科室：药剂科 处方合格率质量改进措施单 编号：21、检测项目：提高门诊处方合格率 担预期目标：门诊处方合格^率^^ 95% o3、问题叙述：处方合格率低，不符合处方管理办法要求4、是否展开调查与改进："口展开PDCA调查与改进 口偶发性异常，不 需要改进计划：（Plan）1、 课题：提高门诊处方合格率2、 计划拟定：主任进行思想动员，初设控制流 程时间：2013年1月开始，每两月循环改进次，并进行检查3、 现状调查：见附表1o4、 目标设定：处方合格率N95%5、 分析原因：⑴制度：① 有处方管理相关制度，但是学习培训不够好， 执行不严格② 有监管措施，但落实不到位⑵人员：① 药剂师对处方审核的重要性认识不到位② 有的药剂师工作图快，忽略了工作质量③ 医生对处方管理办法要求不熟悉，开具处方 不够规范④ 个别年龄大的医生对程序中关于药品的开 具，用法用量，以及有关说明备注的开具不 熟悉，造成处方开具不合理⑤ 部分医生对药师的工作不认可，对药师的处 方审核工作，不认同，不配合处方修改⑥ 部分医生处方签字不合格，造成处方不合格⑦ 部分医生对药品规格、功能主治、用法用量、 禁忌等不熟悉，造成处方不合格。

⑧ 质控小组监管不到位，监管措施不力⑶管理：① 对处方管理办法及知识学习培训不到位② 对处方审核的监管不到位，对不合格处方的实施：（Do）1、 加强调剂人员对处 方管理办法的学习，提高 对处方审核重要性的认 识，强调调剂过程严格执 行处方管理办法和相关操 作规程，认真对处方进行 审核2、 对医生进行处方管 理办法的学习，提高对处 方合格重要性的认识，提 高医生处方的规范性3、 对医生进行程序处 方开具的培训，避免因程 序使用问题造成的不合格 处方4、 加强医生对药品的 学习相关知识的学习，提 高处方合格率5、 对处方点评中的不 合格处方进行通报，敲响 警钟，引以为戒6、 加强处方管理知识 学习及相关制度和规范的 学习，提高相关制度规范 流程的执行力度7、 制定控制措施，要 求处方调剂时必须严格执 行处方审核制度，发现不 合格处方坚决拒绝调配，监管措施不力⑷环境：① 门诊调剂工作比较集中，9点以后门诊患者很 多，有时药师在忙碌中忽略了对处方的审核② 医生处方开具不规范，由药师审核不合格驳 回后，再由医生修改后发药，患者不理解，认为 药师故意刁难而不配合，强行要求发药③ 新程序处方驳回后，有些年龄大的大夫不会 修改的相关操作，导致无法继续门诊诊疗工作， 给处方的审核、驳回、修改造成困难。

④ 药师基于以上原因，放松对处方的审核⑤ 门诊工作量大，门诊调剂人员相对较少，工 作量大，不利于处方审核的操作6、制定对策和措施：见文本驳回经处方医生修改合格 后方可调剂8、主任及质控小组加 强督查处方审核执行情 况，不定时检查发现问 题及时教育并纠正处理：(Action)1、 标准化：定期不定期开展处方点评工作， 并对点评情况进行通报，使处方点评，常规化、 正常化进步加强处方管理办法的学习，使药师和 医生都熟练掌握处方管理办法2、 持续监控：继续进行PDCA质量改进 在今后较长一段时间内，持续进行监督监测，收 集数据，直至处方合格率稳定，合格率达到95% 以上检查：(Check)每两月质控小组抽查门诊 处方100张，进行点评， 考核门诊处方合格率改进前调查结果2012年12月随机700张门诊处方，处方合格率现状:附表1 改进前处方合格率表检查地点：药剂科 查检时间：2012年12月27日查检人：质控小组不合格 项目用法用量不合 适针剂处方无分 组临床诊 断与用 药不符不使用 病号本 人医卡 通开具处方医师为 自己开 具处方无正当 理由开 具高价 药门诊处 方超过 7日用 量不合格率12%5%5%0.2%0.01%0.3%3%处方总 不合格 率25.51%处方总合格率74.49%12年12月不合格率（%）302525.5120格率（％）不合格率100/55用法用量不合适针剂处方无分组临床诊断与用药不量处方总不合格率不合格项目口不合格率（％）、解析鱼骨图三、改进方案1、 加强调剂人员对处方管理办法的学习，提高对处方审核重要 性的认识，强调调剂过程严格执行处方管理办法和相关操作规程，认 真对处方进行审核。

2、 对医生进行处方管理办法的学习，提高对处方合格重要性的 认识，提高医生处方的规范性3、 对医生进行程序处方开具的培训，避免因程序使用问题造成 的不合格处方4、 加强医生对药品的学习相关知识的学习，提高处方合格率5、 对处方点评中的不合格处方进行通报，敲响警钟，引以为戒6、 加强处方管理知识学习及相关制度和规范的学习，提高相关 制度规范流程的执行力度7、 制定控制措施，要求处方调剂时必须严格执行处方审核制度， 发现不合格处方坚决拒绝调配，驳回经处方医生修改合格后方可调 剂8、 主任及质控小组加强监督检查处方审核执行情况，不定时检 查发现问题及时教育并纠正9、 质控小组每两个月对门诊处方进行抽查点评，检查处方合格 率，考核改进状况，并对检查情况进行及时通报，并根据PDCA循环 持续改进四、改进结果附表2 改进后处方合格率检查表检查地点：药剂科 检查人：质控小组存在问题不合格处方张数2月4月6月8月不规范处方处方的刖记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难 以辨认的；医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；6252药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、 核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者 单人值班调剂未执行双签名规定）;新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；未使用药品规范名称开具处方的；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明 原因和再次签名的；开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；单张门急诊处方超过五种药品的；无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用 量未注明理由的；32开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等 特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方 的；1小计13300用药不适宜处方适应症不适宜的；232遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；无正当理由不首选国家基本药物的；用法、用量不适宜的；5474联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或者不良相互作用的；其它用药不适宜情况的。

小计27776超常处方无适应证用药；4674无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；1无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药 物的小计34774点评张数100100100100不合理张数14171410不合理张数的比例(％)14171410改进前后处方合格率比较合格率%改进前后合格率折线图-合格率%9590改进前后处方不合格率比较口总不合格口不规范率%口用药不适工□超常处方弟%率%%改进前后处方合格率比较口合格率（%）改进前 目标值 改进后五、总结1、 通过PDCA对门诊处方合格率进行持续改进，处方合格率有 了明显提高，平均合格率从74.49%,提高到90%2、 从结果可以看出，处方合格率还有待于进一步提高，应该在 今后相当长的时间内继续持续不间断的控制，继续进行PDCA循环， 直到质量稳定。