医务部精神科室医疗质量考核标准.doc

精神科室医疗质量考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准一、科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组2、质量与安全管理小组有质控计划3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次4、质控工作能体现质量持续改进5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容6、科室质控资料记录齐全7、科室管理规范、符合标准1、检查科室质量与安全管理小组质控记录2、是否按时参加医院及科室会议3、是否及时传达会议内容4、科务会、科周会等是否记录齐全20分1、每项不符合要求扣2分2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分3、每个本缺1次季度总结分析扣1分，内容简单扣0.5分二、依法执业1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程2、严格执行人员准入制度3、严格执行技术准入制度4、外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）3、检查科室开展新技术准入及质控记录4、有无私自外出会诊、讲座5、有无越权操作记录5分每项不符合要求扣1分。

三、住院患者诊疗工作 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析2、治疗及时、规范、安全、有效、经济3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求1、抽查住院病历2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治或病情加重、住院时间延长者4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录5、常规会诊是否24小时内完成10分每处不符合要求扣1分四、医疗文书质量 1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量3、甲级病历≥95％、无丙级病历1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2、抽查申请单、处方，检查书写质量3、病历未及时打印视为未完成10分1、每一项病历缺陷扣1分2、每处医师未签字扣0.2分3、病历出现拷贝扣2分4、出现丙级病历该项不得分五、医疗工作制度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。

2、严格执行医嘱制度3、对住院时间≥60天的患者进行管理与评价4、执行患者评估管理制度5、严格执行医疗技术管理制度1、抽查运行病历及出院病历病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录3、检查住院超过60天患者管理记录4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者10分1、各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分2、每处医嘱未签字扣0.2分（时间在1分钟内医嘱视为1处）3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分六、合理用药 1、科室建立规范使用抗菌药物管理组织，制定管理措施并实施2、药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治、合理用药、合理治疗的原则严格执行抗菌药物临床应用管理制度 3、执行抗菌药物分级管理制度4、住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率达标5、药占比及抗菌药物使用率及使用强度是否符合医院相关规定6、开展药物不良反应监测1、检查科室规范使用抗菌药物管理组织、管理措施及实施情况2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行及抗菌药物临床应用情况。

3、检查科室药占比4、检查住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率≥30%；限制使用的抗菌药物患者标本送检率≥50%；特殊使用的抗菌药物患者标本送检率≥80%5、检查科室抗菌药物使用率及使用强度6、药物不良反应每病区每月至少上报2例10分每项不符合要求扣1分七、特殊治疗（无抽搐电休克治疗、重复经颅脑磁刺激） 1、医师正确掌握特殊治疗的适应症、禁忌症 2、按要求进行治疗前检查3、治疗前进行告知、沟通，有特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书4、严格按照相关制度及流程来进行特殊治疗5、特殊治疗有关文书记录规范1、检查特殊治疗的患者是否为适应症，有无禁忌症者2、治疗前检查是否完善3、知情告知是否完善，知情同意书签署是否达到100％4、特殊治疗是否违反相关制度及流程5、特殊治疗的相关记录是否规范5分每项不符合要求扣1分八、单病种管理及临床路径工作1、各相关科室按照要求病种实行单病种管理2、有规范的单病种管理标准3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改进措施，每季度对单病种管理进行总结分析4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，每季度一次总结分析，体现持续改进1、检查单病种管理情况，查相关记录。

2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查5分1、未开展单病种管理扣2分2、未开展临床路径工作扣2分3、考核要点达不到要求，每项扣1分九、患者安全目标1、科室建立查对制度并在工作中落实2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序有危急值可追溯记录及处理记录3、正确、规范执行口头医嘱4、鼓励患者参与医疗安全管理5、毒麻精药品管理符合要求1、抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2、检查危急值登记、处理记录3、检查口头医嘱执行情况4、检查不良事件报告情况5、检查毒麻精药品管理5分每例不符合要求扣1分十、医患沟通情况1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书1、抽查病历检查医患沟通、知情告知执行情况包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作前等2、对患者进行调查，了解沟通情况2分1、医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分十一、医疗安全管理1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施3、积极开展非处罚性不良事件报告工作。

4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等2、统计科室投诉及差错、事故情况3、有无私自外转病人或院外取药3分1、有过失投诉扣0.2分2、发生医疗差错扣0.5分3、发生医疗事故扣2分4、其他不符合要求扣1分十二、出院病人随访科室出院病人随访率＞70%检查每月随访登记记录2分1、出院病人随访率不达标每降低1个百分点扣0.1分2、未进行随访不得分十三、病历归档情况出院病历48小时内完成并交病案室归档查看当月出院病历归档记录2分每份不能按时完成的出院病历扣0.1分十四、满意度评价医技科室对临床科室满意度≥95%科主任例会发放满意度调查表3分每降低1个百分点扣0.1分十五、教学及业务学习情况1、科室有教学管理小组，每月有活动记录2、有教学计划并按计划实施3、科室按要求进行教学查房、业务学习 4、按时参加院内其他学术活动1、查看教学计划及活动记录2、查看教学查房情况3、查看记录，检查参加业务学习情况2分每项不符合要求扣0.5分十六、“三基”知识、技术操作及心肺复苏 1、实施培训并有记录2、科室医务人员三基考核100%合格，合格标准80分。

3、医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识4、医务人员熟练掌握心肺复苏术1、检查相关记录2、随机对医务人员进行三基知识及操作技能测试3、考核医务人员熟悉重大突发公共卫生事件防治知识4、考核医务人员掌握心肺复苏术情况2分1项不合格扣0.5分十七、传染病管理1、规范传染病人管理2、医务人员熟悉传染病报告程序3、科室有传染病收治、处理、报告记录1、检查传染病管理、登记、报告情况2、提问科室人员传染病上报时限及流程2分考核要点一项达不到要求视程度扣1分十八、医疗工作任务1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊2、100%完成医院卫生应急、支农、支边、援外及其他指令性任务1、检查科室完成医疗任务情况2、检查科室执行医院指令性任务情况1分考核要点一项达不到要求扣0.5分十九、统计指标按以下指标进行评定：1、法定传染病报告率100％，报告及时率100%2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％3、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％4、病床使用率≤93%5、甲级病历率≥90％6、急救物品完好率100％7、院内急会诊到位时间≤10分钟。

8、平均住院日、药占比符合医院对科室的要求9、抗菌药物使用率及使用强度符合医院相关规定10、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%11、药品和特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％12、完成政府指令性任务比例100％收集数据，进行统计1分考核要点达不到要求，每项扣0.1分。