中国心力衰竭诊断及治疗指南课件.ppt

中国心力衰竭诊断及治疗指南慢性心衰药物治疗更新亮点-HFrEF 1心衰的死亡率和住院率各种心脏疾病的严重表现和晚期阶段China-HF研究表明：住院心衰患者的死亡率为4.1%，心衰死亡原因:1左心衰竭，2心律失常，3心脏性猝死病因：原发性心肌损害和异常是最主要的 病因，除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰2MCC批号EN618101019 有效期2019-10-29，过期资料，视同作废心衰类型HFrEFHFmrEFHFpEF标准1症状体征症状体征症状体征2LVEF35 pg/mL和(或)NT-proBNP125 pg/mLHFmrEF被单独提出被单独提出MCC批号EN618101019 有效期2019-10-29，过期资料，视同作废中国心衰诊断与治疗指南2018 强调心衰重在预防心力衰竭的阶段定义患病人群NYHA心功能分级阶段A(前心力衰竭阶段)心力衰竭的高危险人群无心脏结构或功能异常，无心力衰竭的症状和(或)体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等无阶段B(前临床心力衰竭阶段)已发展成器质性心脏病，之前从无心力衰竭症状和(或)体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等I阶段C(临床心力衰竭阶段)器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸困难、疲乏)和液体潴留I-IV阶段D(难治性终末期心力衰竭)器质性心脏病不断进展，积极的内科治疗后休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药着；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者IV利钠肽应用：筛查(a，B)对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险心衰患者的心衰患者的诊断和诊断和临床评估临床评估5心力衰竭心力衰竭- 1- 1病史病史2 2症状和症状和3 3体征体征完整的病史和体格检查是评估心脏结构异常和心力衰竭发完整的病史和体格检查是评估心脏结构异常和心力衰竭发生原因的第一步。

生原因的第一步可以直接询问既往心肌梗塞病史，瓣膜病病史，先天性心可以直接询问既往心肌梗塞病史，瓣膜病病史，先天性心脏病病史对特发性扩张性心肌病患者询问三代家族史，脏病病史对特发性扩张性心肌病患者询问三代家族史，以协助诊断以协助诊断心脏查体可以提供心脏大，杂音，第三心音等信息心脏查体可以提供心脏大，杂音，第三心音等信息6心力衰竭心力衰竭- 1- 1病史病史2 2症状和症状和3 3体征体征完整的病史和体格检查是评估心脏结构异常和心力衰竭发完整的病史和体格检查是评估心脏结构异常和心力衰竭发生原因的第一步生原因的第一步可以直接询问既往心肌梗塞病史，瓣膜病病史，先天性心可以直接询问既往心肌梗塞病史，瓣膜病病史，先天性心脏病病史对特发性扩张性心肌病患者询问三代家族史，脏病病史对特发性扩张性心肌病患者询问三代家族史，以协助诊断以协助诊断心脏查体可以提供心脏大，杂音，第三心音等信息心脏查体可以提供心脏大，杂音，第三心音等信息7心力衰竭病因的确定心力衰竭病因的确定-病史病史高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，冠心病，瓣膜高血压，糖尿病，血脂异常，吸烟，冠心病，瓣膜病，外周血管病，风湿热，心脏杂音，先天性心脏病，外周血管病，风湿热，心脏杂音，先天性心脏病病史。

病病史睡眠呼吸障碍睡眠呼吸障碍纵膈放射治疗病史纵膈放射治疗病史心脏毒性药物病史（抗肿瘤药物蒽环类药物，曲妥心脏毒性药物病史（抗肿瘤药物蒽环类药物，曲妥珠单抗大剂量的环磷酰胺）珠单抗大剂量的环磷酰胺）违禁药品，饮酒史，饮酒量违禁药品，饮酒史，饮酒量其他非心脏疾病：感染，甲亢，肥胖，嗜铬细胞瘤其他非心脏疾病：感染，甲亢，肥胖，嗜铬细胞瘤等等等等家族史：扩张型心肌病，肥厚型心肌病家族史：扩张型心肌病，肥厚型心肌病8心衰病因分类心衰病因分类心肌病变心肌病变缺血性缺血性心脏毒性损伤心脏毒性损伤免疫或者炎症介导的心肌损伤免疫或者炎症介导的心肌损伤心肌浸润性病变心肌浸润性病变内分泌代谢性疾病内分泌代谢性疾病遗传学异常遗传学异常应激应激心脏负荷异常心脏负荷异常前负荷增加前负荷增加后负荷增加后负荷增加容量负荷不足，容量负荷过重容量负荷不足，容量负荷过重肺部疾病肺部疾病心律失常心律失常过缓，过速，完全性左束支传导阻滞过缓，过速，完全性左束支传导阻滞9心力衰竭可能的症状心力衰竭可能的症状心衰患者多因下列心衰患者多因下列3 3种原因之一就诊：种原因之一就诊：1 1运动耐量降低运动耐量降低，气短或者乏力就诊，可能在运动气短或者乏力就诊，可能在运动或者静息时出现。

需要和高龄，生理性不适或其或者静息时出现需要和高龄，生理性不适或其他肺部疾病鉴别他肺部疾病鉴别2 2液体潴留液体潴留，下肢水肿可能为唯一或者起始症状下肢水肿可能为唯一或者起始症状3 3无症状或因为无症状或因为其他心源性或非心源性疾病其他心源性或非心源性疾病就诊发就诊发现心脏增大或心功能不全的证据现心脏增大或心功能不全的证据 接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸困难以及端坐呼吸10确定心脏结构和功能异常确定心脏结构和功能异常-体格检查体格检查左心衰和右心衰的临床表现，左心衰和右心衰的临床表现，心脏杂音心脏杂音注意颈静脉充盈怒张，外周水肿，肝颈静注意颈静脉充盈怒张，外周水肿，肝颈静脉回流征阳性和第三心音脉回流征阳性和第三心音11心力衰竭的常规检查心力衰竭的常规检查1心电图心电图2X线的胸片线的胸片3,生物标志物生物标志物4经胸超声心动图经胸超声心动图5实验室检查实验室检查12心电图心电图心电图心电图: :可提供既往心肌梗死可提供既往心肌梗死(MI),(MI),左心室肥厚、广左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。

泛心肌损害及心律失常等信息必要时行动态心电图检查必要时行动态心电图检查心衰患者一般都有心电图的异常，心电图完全正常的可能性低13心衰的心衰的X线检查线检查对疑似，急性，新发的心衰患者进行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/肺水肿和心脏增大的信息，但是X线检查正常并不能除外心衰14生物学标志物生物学标志物血浆利钠肽血浆利钠肽BB型利钠肽型利钠肽(BNP)(BNP)或或N N末端末端B B型利钠型利钠肽原肽原(NT-(NT-proBNPproBNP)测定测定(I(I类，类，A A级级):):可用于因呼可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断利钠吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I(I类，类，A A级级) )心肌损伤标志物心肌损伤标志物: :心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白( (cTncTn) )可用于可用于诊断原发病如诊断原发病如AMI,AMI,也可以对心衰患者作进一步的也可以对心衰患者作进一步的危险分层危险分层(I(I类，类，A A级级) )其他生物学标志物其他生物学标志物15BNP和NT-proBNPBNP100ng/L,NT-proBNP300ng/L时通常可以排除急性左心衰BNP35ng/L,NT-proBNP125ng/L时通常可以排除慢性心衰诊断慢性心衰的敏感性和特异性教急性心衰差16 对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图 体格检查，ECG, 胸片, Echo 钠尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP450pg/ml（50岁以下）NT-proBNP900pg/ml（50岁以上 ）NT-proBNP1800pg/ml（75岁以上）肾功能不全的（肾小球滤过率1200pg/ml不不支支持持急急性性心衰的诊断心衰的诊断诊诊断断不不确确定定，还还应应该该考考虑虑其其他他原原因因 ，肺肺栓栓塞塞，COPD, 急性心衰可能急性心衰诊断治疗指南 17利钠肽水平升高的原因多种心血管疾病：心衰，ACS，心肌病变如左心室肥厚，心肌瓣膜病，心包疾病，心房颤动，心肌炎，心脏手术，电复律，心肌毒性药物损伤非心血管疾病：高龄，贫血，肾功能不全，睡眠呼吸暂停，重症肺炎，肺动脉高压，肺栓塞，严重的全身疾病，脓毒血症，严重烧伤，卒中等18二维超声心动图及多普勒超声二维超声心动图及多普勒超声评估心脏结构和功能的首选方法评估心脏结构和功能的首选方法超声心动图的重要价值在于只要存在一项以上的心脏结构异常就意超声心动图的重要价值在于只要存在一项以上的心脏结构异常就意味着患者已经从阶段味着患者已经从阶段A A到阶段到阶段B B。

诊断心包、心肌或心瓣膜疾病诊断心包、心肌或心瓣膜疾病EFEF保存还是下降，保存还是下降，左室结构是否异常，左室结构是否异常，定量分析心脏结构及功能各指标定量分析心脏结构及功能各指标是否有瓣膜，心包或者右室的异常右室大小和收缩功能是否有瓣膜，心包或者右室的异常右室大小和收缩功能瓣膜是原发病变还是继发病变，二尖瓣和三尖瓣返流的情况需要瓣膜是原发病变还是继发病变，二尖瓣和三尖瓣返流的情况需要评价评价通过三尖瓣返流的速度计算右房和右室的压差可以计算估测肺动通过三尖瓣返流的速度计算右房和右室的压差可以计算估测肺动脉压唯一可以判断舒张功能不全的成像技术唯一可以判断舒张功能不全的成像技术下腔静脉内径和呼吸时其内径的变化可以反映中心静脉压下腔静脉内径和呼吸时其内径的变化可以反映中心静脉压19心衰的相关实验室检查心衰的相关实验室检查实验室检查实验室检查: :全血细胞计数、尿液分析、血生化全血细胞计数、尿液分析、血生化( (包括钠、钾、包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肾小球滤过率，肝酶和胆钙、血尿素氮、肌酐、肾小球滤过率，肝酶和胆红素，血脂红素，血脂) )、空腹血糖和糖化血红蛋自、心肌、空腹血糖和糖化血红蛋自、心肌标志物及甲状腺功能等标志物及甲状腺功能等(I(I类，类，C C级级) )，应列为常规。

应列为常规对某些特定心衰患者应进行血色病或对某些特定心衰患者应进行血色病或HIVHIV的筛查，的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤，结缔组织病的诊断性检查铬细胞瘤，结缔组织病的诊断性检查20MCC批号EN618101019 有效期2019-10-29，过期资料，视同作废2018中国心衰指南中国心衰指南 诊断：特殊检查诊断：特殊检查6min步行试验6min步行距离450m为轻度心衰特殊检查特殊检查生活质量评估心衰特异性生活质量评估工具有明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表有创血流动力学检查有创血流动力学检查心肌活检心肌活检基因检测基因检测心肺运动试验心肺运动试验核素心室造影及核素心肌灌注和或代谢显像当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（a,C）心脏CT低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑心脏CT排除冠状动脉狭窄（a,C）负荷超声心动图可用于心肌缺血和/或存活心肌、部分瓣膜性心脏病患者的评估冠状动脉造影冠状动脉造影心脏磁共振当超声心动图未能作出诊断时最好的替代影像检查复杂性先天性心脏病的首选检查方法（,C）经药物治疗后仍有心绞痛的患者（,C）合并有症状的室性心律失常或心脏停搏史患者（,C）有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者（a,C）心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者心衰的特殊检查用于需要进一步明确病因和病情评估的患者冠状动脉造影冠状动脉造影: :有心绞痛有心绞痛有症状的室性心律失常有症状的室性心律失常有心脏停搏史的患者有心脏停搏史的患者也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。

也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病有冠心病危险因素，无创检查提示存在有有冠心病危险因素，无。