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上海市职工保障互助会.doc

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上海市职工保障互助会住院医疗互助保障金给付申请表参保单位名称参保编码申请单位联系人联系被保障人姓名身份证号码给 1.在职住院□2.退休住院□付3.住院起付标准补助金□4.住院天数补助金□项目5.综合保障计划A 类□B 类□C 类□D 类□治疗起止日期年月日至年月日医疗费收据张数给01 癌症03尿毒症06 血透07腹透08放、化疗付14 肾移植抗排异15 癌症中医药16同位素17介入原18 精神病21肾移植00 其他因填入相应代码：请在付款银行后方框中打√，并填写相应银行帐号：一、退休住院1、本市养老金帐户①上海银行□ ②邮政储蓄银行□ ③农业银行□⑤中国银行□ ⑥建设银行□ ⑦光大银行□④农商银行□⑧民生银行□银 2、非养老金帐户行付 ①上海银行的本市活期储蓄存折或借记卡□款 ②中国农业银行上海市分行的活期储蓄存折或借记卡□付款方式二、在职住院类①上海银行□ ②交通银行市职保会联名卡□ ③农业银行□ ④上海工会会员服务卡□经办人：划单位名称：账付银行帐号：申请单位盖章：款开户银行：受理人：审核人：年月日上海市职工保障互助会盖章年月日综合险 —住院手动理赔所需材料 :1、住院医疗互助保障金给付申请表2、身份证正反面复印件；3、出院小结原件、复印件；4、发票原件、复印件；5、上海银行卡、农业银行卡或工会会员卡复印件；6、综合险住院理赔以发票日期两年内有效7、2017 年 7 月后总工会自动理赔；8、投保日起 30 天免责期。

9、自动理赔大概出院两周后自动打款到工会会员卡。

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