影响血液和造血系统的药物.ppt

     影响血液和造血系统的药物影响血液和造血系统的药物     第二十三章第二十三章要求1．了解抗贫血药铁制剂、叶酸及维生素B12的作用机制，并掌握其临床应用及主要不良反应2．熟悉抗凝血药、促凝血药的作用机制掌握其临床用途和主要不良反应3．了解促白细胞生成药的临床应用及不良反应4. 熟悉血容量扩张药的作用、应用 第一节第一节 抗贫血药抗贫血药分类：分类：缺铁性贫血缺铁性贫血：：           铁剂铁剂 营养性贫血营养性贫血巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血：： 恶性贫血恶性贫血                                    叶酸和维生素叶酸和维生素B12 再生障碍性贫血：再生障碍性贫血：    治疗比较困难治疗比较困难分类及治疗巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血缺铁性贫血缺铁性贫血再生障碍性贫血再生障碍性贫血铁剂铁剂维生素维生素B12、叶酸、叶酸环孢菌素环孢菌素A、、骨髓移植骨髓移植贫血的治疗贫血的治疗主要应用主要应用抗贫血药抗贫血药进行贫血的进行贫血的补充治疗，补充治疗，并根据贫血的类型选择不同药物。

并根据贫血的类型选择不同药物          一、铁制剂一、铁制剂          二、叶酸二、叶酸          三、维生素三、维生素 B12 1.铁是构成血红蛋白、肌红蛋白、血红素铁是构成血红蛋白、肌红蛋白、血红素酶等不能缺少的成分酶等不能缺少的成分2.铁缺乏，会引起小细胞低色素性贫血，铁缺乏，会引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血即缺铁性贫血 铁铁 制制 剂剂硫酸亚铁硫酸亚铁、、枸椽酸铁铵和右旋糖酐铁枸椽酸铁铵和右旋糖酐铁制剂特点制剂特点     硫酸亚铁硫酸亚铁 为为Fe2+，，吸收良好，价格也吸收良好，价格也                       低，最常用低，最常用    枸椽酸铁铵枸椽酸铁铵   为为Fe3+，，，吸收差，但可制，吸收差，但可制                            成糖浆供小儿应用成糖浆供小儿应用    右旋糖酐铁右旋糖酐铁   供注射应用，仅限于少数供注射应用，仅限于少数                      严重贫血而又不能口服者应用严重贫血而又不能口服者应用   [ [药动学药动学] ] 吸吸收收：：FeFe2+2+, ,小小肠肠上上段段，，被被动动转转运运，，少少部部分分以主动转运吸收。

以主动转运吸收 影响因素影响因素 肠粘膜肠粘膜: : FeFe2+ 2+ Fe Fe3+ 3+ + +去铁蛋白去铁蛋白 铁蛋白铁蛋白储存储存储存储存 血液：血液： 入血入血 FeFe3+ 3+ + +转铁蛋白转铁蛋白 造血组织造血组织铁剂铁剂 铁铁转铁蛋白转铁蛋白造血造血影响因素影响因素：：1.胃酸、维生素胃酸、维生素C、、食物中果糖、半胱氨食物中果糖、半胱氨酸等有助于铁的吸收酸等有助于铁的吸收2. 胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使铁沉淀，妨碍吸收酸等物质使铁沉淀，妨碍吸收3.3.抗酸药和四环素等药物不利于铁的吸抗酸药和四环素等药物不利于铁的吸收收 转铁蛋白饱和后，吸收停止，未吸收的转铁蛋白饱和后，吸收停止，未吸收的铁随大便排出铁随大便排出排泄排泄 肠粘膜细胞脱落、胆汁、尿液、汗液肠粘膜细胞脱落、胆汁、尿液、汗液 贮存贮存      铁蛋白铁蛋白和和含铁血红素含铁血红素两种形式两种形式[作用用途作用用途]         Fe3+与转铁蛋白结合复合物，再与与转铁蛋白结合复合物，再与胞浆膜胞浆膜上受体上受体结合，通过受体介导的结合，通过受体介导的胞饮作用胞饮作用输送至输送至造血组织，酸性环境下释出铁供造血或储存，造血组织，酸性环境下释出铁供造血或储存，而释放出的转铁蛋白恢复其转铁功能而释放出的转铁蛋白恢复其转铁功能。

原卟啉原卟啉Fe3+血红素血红素珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白线粒体线粒体用途用途1.  慢性失血性贫血慢性失血性贫血     月经过多、消化道溃疡、痔疮等月经过多、消化道溃疡、痔疮等2.  缺铁性贫血缺铁性贫血     营养不良、妊娠、儿童生长期等营养不良、妊娠、儿童生长期等不良反应不良反应n n1. 胃肠道反应；胃肠道反应；便秘、黑粪便秘、黑粪    便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减少了硫化氢对肠壁的刺激作用氢对肠壁的刺激作用氢对肠壁的刺激作用氢对肠壁的刺激作用n n 2. 急急性铁中毒性铁中毒   小儿误服小儿误服小儿误服小儿误服1 1g g以上铁剂可引起急性中毒，表现为以上铁剂可引起急性中毒，表现为以上铁剂可引起急性中毒，表现为以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹坏死性胃肠炎症状，可有呕吐、腹痛、血性腹泻，甚至休克、呼吸困难、死亡泻，甚至休克、呼吸困难、死亡。

泻，甚至休克、呼吸困难、死亡泻，甚至休克、呼吸困难、死亡       急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特急救措施以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺殊解毒剂去铁胺殊解毒剂去铁胺殊解毒剂去铁胺   叶酸叶酸  folic  acidn n构成构成       蝶啶核、对氨苯甲酸、谷氨酸蝶啶核、对氨苯甲酸、谷氨酸n n分布分布       动植物性食物，其中以酵母、动植物性食物，其中以酵母、                   肝、绿叶蔬菜中含量最多肝、绿叶蔬菜中含量最多n n特点特点       不耐热不耐热叶酸类和维生素叶酸类和维生素叶酸类和维生素叶酸类和维生素B B B B12121212叶叶酸酸5-5-甲基四氢甲基四氢 叶酸叶酸VB12甲基甲基VB12嘌呤合成嘌呤合成 胸嘧啶合成胸嘧啶合成 氨基酸互变氨基酸互变l参与核酸、胆碱、参与核酸、胆碱、蛋氨酸合成、脂肪、蛋氨酸合成、脂肪、糖代谢糖代谢 l维持神经组织髓鞘维持神经组织髓鞘完整性完整性四氢四氢 叶酸叶酸1.食物中叶酸进人体内转化为具有活性的食物中叶酸进人体内转化为具有活性的5—甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸。

2.进入细胞后进入细胞后5—甲基四氢叶酸作为甲基供给甲基四氢叶酸作为甲基供给体使维生素体使维生素B12转成甲基转成甲基B12，，而自身变为而自身变为四氢叶酸后者能传递一碳单位，参与体内四氢叶酸后者能传递一碳单位，参与体内多种生化代谢多种生化代谢 药理作用药理作用 甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等抑制甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄啶等抑制二氢叶酸还原酶，所致巨幼红细胞性贫二氢叶酸还原酶，所致巨幼红细胞性贫血，应用叶酸无效，需用血，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸甲酰四氢叶酸钙钙治疗n n巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血           因因胸胸腺腺嘧嘧啶啶核核苷苷酸酸合合成成受受阻阻，，细细胞胞有丝分裂发生障碍，影响血细胞发育有丝分裂发生障碍，影响血细胞发育n n胃炎和舌炎胃炎和舌炎           因因生生长长迅迅速速的的胃胃肠肠粘粘膜膜、、上上皮皮细细胞胞受损受损叶酸缺乏时叶酸缺乏时临床应用临床应用（1）巨幼红细胞性贫血）巨幼红细胞性贫血          补充疗法，与补充疗法，与VB12合用效果更好合用效果更好       但但甲甲氨氨蝶蝶呤呤、、乙乙胺胺嘧嘧啶啶、、甲甲氧氧苄苄啶啶等等所所致致的的需需用用甲甲酰酰四四氢氢叶叶酸酸钙钙治治疗疗，，因因FH2还原酶被抑制，应用叶酸无效。

还原酶被抑制，应用叶酸无效2）） VB12缺乏所致的恶性贫血缺乏所致的恶性贫血                  大大剂剂量量叶叶酸酸可可纠纠正正血血象象，，但但不不能能改改善神经症状善神经症状 维生素维生素 B12 (vitaminB12 )n n含含钴钴复复合合物物，，广广泛泛存存在在于于动动物物内内脏脏、、牛牛奶、蛋黄中奶、蛋黄中n n药用的有药用的有氰钴胺氰钴胺、、羟钴胺羟钴胺、、硝钴胺硝钴胺n n 吸收吸收 先先与与胃胃壁壁细细胞胞分分泌泌的的内内因因子子结结合合，，再再与与微微绒绒毛毛膜膜上上的的特特殊殊受受体体结结合合进进入入细细胞胞后后释释出出内内因因子和子和B12，，B12即进入血中即进入血中            当当胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩而而致致“内内因因子子”减减少少时时，，B12吸收减少引起恶性贫血吸收减少引起恶性贫血n n储存储存      大部分储存于肝内，大部分储存于肝内，n n排泄排泄      尿尿体内过程体内过程[ [药理作用药理作用] ] 维生素维生素B B1212为细胞分裂和维持神经组织髓为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需鞘完整所必需 1.  参与核酸和蛋白质的合成参与核酸和蛋白质的合成                B12是是dUMP甲基化生成甲基化生成dTMP过程过程中辅酶，中辅酶，dTMP参与参与DNA的合成，的合成，2.   促进促进THFA的循环利用的循环利用            细细细细胞胞胞胞内内内内储储储储存存存存的的的的N N5 5- -甲甲甲甲基基基基四四四四氢氢氢氢叶叶叶叶酸酸酸酸，，，，在在在在B B1212的的的的参参参参与与与与下下下下生生生生成成成成甲甲甲甲基基基基B B1212和和和和THFATHFA。

此此此此反反反反应应应应同同同同时时时时也也也也将将将将B B1212的的的的甲甲甲甲基转给同型半胱氨酸生成蛋氨酸即甲硫氨酸基转给同型半胱氨酸生成蛋氨酸即甲硫氨酸基转给同型半胱氨酸生成蛋氨酸即甲硫氨酸基转给同型半胱氨酸生成蛋氨酸即甲硫氨酸             N5-甲基四氢叶酸甲基四氢叶酸                                            四氢叶酸四氢叶酸                                                  同型半胱氨酸同型半胱氨酸                                    蛋氨酸蛋氨酸蛋氨酸合成酶蛋氨酸合成酶甲基维生素甲基维生素B123.    参与三羧酸循环参与三羧酸循环                     B12能促进脂肪代谢的中间产物甲基能促进脂肪代谢的中间产物甲基丙二酸转变为琥珀酸而参与三羧酸循环，丙二酸转变为琥珀酸而参与三羧酸循环，保持有鞘神经纤维功能的完整性保持有鞘神经纤维功能的完整性L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoA                                            琥珀酰琥珀酰CoAL-甲基丙二酰甲基丙二酰CoA变位酶变位酶5‘-脱氧腺苷胺素脱氧腺苷胺素恶性贫血及巨幼红细胞性贫血恶性贫血及巨幼红细胞性贫血神经系统疾病、肝病等辅助治疗神经系统疾病、肝病等辅助治疗。

 [临床应用临床应用] 红细胞生成素红细胞生成素 EPO   1 1、、、、EPOEPO与红系干细胞表面的与红系干细胞表面的与红系干细胞表面的与红系干细胞表面的EPOEPO受体结合受体结合受体结合受体结合→→细胞内磷细胞内磷细胞内磷细胞内磷酸化和酸化和酸化和酸化和   [Ca[Ca2+2+]↑]↑，促进红系干细胞增生和成熟，并促使，促进红系干细胞增生和成熟，并促使，促进红系干细胞增生和成熟，并促使，促进红系干细胞增生和成熟，并促使网织红细胞释放入血网织红细胞释放入血网织红细胞释放入血网织红细胞释放入血        2 2、用于各种原因的贫血，尤其肾衰进行血液透析贫血、用于各种原因的贫血，尤其肾衰进行血液透析贫血、用于各种原因的贫血，尤其肾衰进行血液透析贫血、用于各种原因的贫血，尤其肾衰进行血液透析贫血者者者者        3 3、不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增、不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增、不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增、不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增高有关的高血压、血凝增强等高有关的高血压、血凝增强等高有关的高血压、血凝增强等。

高有关的高血压、血凝增强等       4 4、临床用为、临床用为、临床用为、临床用为重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素重组人红细胞生成素第二节第二节  促凝血药和抗凝血药促凝血药和抗凝血药n n凝血凝血和和抗凝血抗凝血n n纤溶纤溶和和抗纤溶抗纤溶　　           保持动态平衡，共同维持血液的流动性保持动态平衡，共同维持血液的流动性n n凝凝血血亢亢进进-------血血管管内内凝凝血血----血血栓栓栓栓塞塞性性疾病疾病n n抗凝亢进抗凝亢进------- 出血性疾病出血性疾病血液凝固过程血液凝固过程内源性途径内源性途径            参参与与凝凝血血过过程程的的全全部部物物质质都都存存在在于于血血液液中中，，不不需需要要其其他他组组织织的的物物质质参参加加；；或或血血液液在在体体外外接接触触异异物物表表面面而而触触发发的的凝凝血过程外源性途径外源性途径             在在凝凝血血过过程程中中有有其其他他组组织织的的物物质质（（如如损损伤伤组组织织释释放放的的因因子子））参参加加而而引引起起的凝血过程的凝血过程Ⅰ 纤维蛋白原纤维蛋白原Ⅱ 凝血酶原凝血酶原 Ⅲ 组织凝血激素组织凝血激素 Ⅳ      Ca2+Ⅴ 前加速素前加速素Ⅶ 前转变素前转变素 Ⅷ 抗血友病因子抗血友病因子Ⅸ 血浆凝血激酶血浆凝血激酶 Ⅹ        Stuart-Prower因子因子Ⅺ        血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质 Ⅻ 接触因子接触因子ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子凝血因子凝血因子前激肽释放酶、前激肽释放酶、高分子激肽原高分子激肽原血小板的磷脂血小板的磷脂一、促凝血药一、促凝血药n n通通过过激激活活凝凝血血过过程程的的某某些些因因子子而而防防治治某某些凝血功能低下所致的出血性疾病。

些凝血功能低下所致的出血性疾病n n维生素维生素 K、、氨甲苯酸氨甲苯酸、、氨甲环酸氨甲环酸维生素维生素K基本结构为甲萘醌基本结构为甲萘醌K1：：存在于植物中存在于植物中K2：：由肠道细菌合成由肠道细菌合成K3：：人工合成人工合成K4：：人工合成人工合成脂溶性脂溶性水溶性水溶性药动学药动学n n吸收吸收         K1、、K2需需胆胆汁汁助助溶溶，，K3、、K4肠肠道道吸吸收收，，肌注时均很快被吸收肌注时均很快被吸收n n分布分布              先先集集中中于于肝肝并并迅迅速速降降低低，，少少量量贮贮存存于组织于组织n n排泄排泄    大部分以原形经胆汁或尿排出大部分以原形经胆汁或尿排出药理作用药理作用     参与凝血因子参与凝血因子II, VII, IX, X活化活化                                                    氢醌型维生素氢醌型维生素K                               环氧型维生素环氧型维生素Kg-羧化酶羧化酶维生素维生素K环氧化环氧化还原酶还原酶凝血因子凝血因子II, VII, IX, X凝血因子凝血因子IIa, VIIa, IXa, Xa维生素维生素K                              临床应用临床应用    用于维生素用于维生素K缺乏引起的出血缺乏引起的出血      1.阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手阻塞性黄疸、胆瘘、慢性腹泻、胃肠广泛手       术后患者术后患者(维生素维生素K吸收障碍）吸收障碍）      2. 长期口服广谱抗生素、新生儿出血长期口服广谱抗生素、新生儿出血         (维生素维生素K合成障碍）合成障碍）      3. 口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血口服过量香豆素类和水杨酸类等所致出血        （抑制维生素（抑制维生素K反复利用）反复利用）不良反应不良反应     1. 局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，局部潮红，出汗，胸闷，支气管痉挛，血压剧降等血压剧降等（静注过快）（静注过快）  2. 新生儿、早产儿溶血及高铁血红蛋白症新生儿、早产儿溶血及高铁血红蛋白症  3、葡萄糖、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。

发溶血        过量用香豆素类解救过量用香豆素类解救（二）抗纤维蛋白溶解药（二）抗纤维蛋白溶解药 氨氨 甲甲 环环 酸酸  体内过程体内过程       给药途径给药途径       口服吸收但缓慢而不完全口服吸收但缓慢而不完全        t1/2                 1-3h药理作用药理作用              止血止血  机制机制：：   竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转化纤溶酶竞争性抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不能转化纤溶酶         临床应用临床应用     纤溶系统亢进引起的出血纤溶系统亢进引起的出血     如前列腺、尿道、肺、肝、胰、子宫、肾上腺、甲状腺如前列腺、尿道、肺、肝、胰、子宫、肾上腺、甲状腺     等富含纤溶酶原激活物脏器外伤或手术后出血等富含纤溶酶原激活物脏器外伤或手术后出血不良反应不良反应      1.头晕、头痛及嗜睡头晕、头痛及嗜睡     2. 血栓或心肌梗死血栓或心肌梗死       氨氨  甲甲  苯苯  酸酸1. 抗纤溶，但抗纤溶活性低于氨甲环酸抗纤溶，但抗纤溶活性低于氨甲环酸2. 临床应用同氨甲环酸临床应用同氨甲环酸3. 不良反应较轻不良反应较轻二、二、抗凝血药抗凝血药 抗抗凝凝血血药药是是一一类类干干扰扰凝凝血血因因子子，，阻阻止止血血液液凝凝固固的的药药物物，，主主要要用用于于血血栓栓栓栓塞塞性性疾病的预防与治疗疾病的预防与治疗。

主要有主要有肝素肝素及及香豆素类香豆素类ØΧ      Χ aØ凝血酶原凝血酶原        凝血酶凝血酶Ø纤维蛋白原纤维蛋白原     纤维蛋白纤维蛋白凝血过程：三阶段凝血过程：三阶段Ø粘多糖硫酸酯粘多糖硫酸酯Ø大分子化合物大分子化合物Ø带有大量负电荷，呈强酸性带有大量负电荷，呈强酸性Ø药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取肝素肝素[化学结构与来源化学结构与来源]体内过程体内过程ØØ口服无效口服无效ØØ皮下注射吸收差，肌注可致血肿皮下注射吸收差，肌注可致血肿ØØ一般一般静脉给药静脉给药ØØ肝代谢，肾排泄肝代谢，肾排泄ØØ肝素抗凝活性肝素抗凝活性t1/2与随给药剂量增加而延与随给药剂量增加而延长长                        促进抗凝血酶促进抗凝血酶Ⅲ（（AT Ⅲ））的活性的活性Ø AT Ⅲ是凝血酶及因子是凝血酶及因子Ⅸα、、  Ⅹα 、、 Ⅺα 、、    Ⅻα的抑制剂的抑制剂Ø AT ⅢⅢ与与凝血酶及因子凝血酶及因子Ⅸα、、Ⅹα 、、Ⅺα 、、     Ⅻα形成复合物并抑制这些凝血因子形成复合物并抑制这些凝血因子Ø 肝素可加速这一反应达千倍以上肝素可加速这一反应达千倍以上机制机制【药理作用】【药理作用】1、抗凝、抗凝特点：特点：（（1）体内、体外均抗凝）体内、体外均抗凝（（2）作用强而迅速）作用强而迅速（（3）对已形成的血栓无溶解作用）对已形成的血栓无溶解作用（（4）口服无效）口服无效,静脉给药静脉给药2、调血脂、调血脂  释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加释放脂蛋白酶到血液中，分解甘油三酯，加速乳靡微粒和速乳靡微粒和VLDL分解，提高分解，提高HDL。

3、抗炎作用、抗炎作用  抑制白细胞游走、粘附、趋化抑制白细胞游走、粘附、趋化4、抑制血小板聚集，抗血管内膜增生、抑制血小板聚集，抗血管内膜增生 1．急性血栓栓塞性疾病．急性血栓栓塞性疾病        防止血栓形成与扩大防止血栓形成与扩大 2．弥漫性血管内凝血（．弥漫性血管内凝血（DIC））       早期应用，防止因纤维蛋白原及其他早期应用，防止因纤维蛋白原及其他       凝血因子耗竭而发生继发性出血凝血因子耗竭而发生继发性出血  3．体外抗凝．体外抗凝       心血管手术、心导管、血液透析等心血管手术、心导管、血液透析等【临床应用】【临床应用】 1. 自发性出血自发性出血           措施：停用肝素措施：停用肝素                       注射注射鱼精蛋白鱼精蛋白      2. 过敏反应过敏反应      3.其他：其他： 早产及胎儿死亡早产及胎儿死亡                       血小板缺乏血小板缺乏                       骨质疏松骨质疏松 （长期使用）（长期使用）【不良反应】【不良反应】          （（口服抗凝药）口服抗凝药） 基本结构基本结构：：4-羟基香豆素羟基香豆素        香豆素类香豆素类 常用药：常用药：      双香豆素双香豆素                            华法林（苄丙酮香豆素）华法林（苄丙酮香豆素）                            醋硝香豆素醋硝香豆素（（新抗凝）新抗凝）       1、口服吸收完全、口服吸收完全              2、与血浆蛋白结合率为、与血浆蛋白结合率为90%～～99% 3、、 t1/2为为10～～60小时小时       4、、 主要在肝及肾中代谢主要在肝及肾中代谢【体内过程】【体内过程】 维生素维生素K拮抗剂拮抗剂      阻止凝血因子阻止凝血因子Ⅱ、、Ⅶ、、Ⅸ、、Ⅹ的活化的活化 【机制】【机制】                                                         氢醌型维生素氢醌型维生素K                               环氧型维生素环氧型维生素Kg-羧化酶羧化酶维生素维生素K环氧化环氧化还原酶还原酶凝血因子凝血因子II, VII, IX, X凝血因子凝血因子IIa, VIIa, IXa, Xa1、抑制维生素抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转由环氧化物向氢醌型转        化，从而阻止维生素化，从而阻止维生素K的反复利用的反复利用2、影响含有谷氨酸残基的凝血因子、影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、、      Ⅶ、、Ⅸ、、Ⅹ的羧化作用，使这些因子的羧化作用，使这些因子       停留于无停留于无 凝血活性的前体阶段凝血活性的前体阶段 1、体内抗凝，体外无效体内抗凝，体外无效  2、对已具活性的凝血因子无抑制作用、对已具活性的凝血因子无抑制作用 3、、 起效慢，作用时间长起效慢，作用时间长 4、口服有效、口服有效 5、对已形成的血栓无溶解作用、对已形成的血栓无溶解作用             抗凝作用特点抗凝作用特点：血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病可防止血栓形成与发展可防止血栓形成与发展因起效慢一般先与肝素合用，经因起效慢一般先与肝素合用，经1-3日后，日后，再停用肝素再停用肝素 【临床应用】【临床应用】【不良反应】【不良反应】 自发性出血自发性出血    措施：措施：  1、、 用药期间凝血酶原时间控制在用药期间凝血酶原时间控制在18-24S    2、、用用维生素维生素K对抗对抗①①食物中维生素食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素缺乏或应用广谱抗生素可使本类药物作用加强。

可使本类药物作用加强②②阿司匹林、羟基保泰松可与本类药物发阿司匹林、羟基保泰松可与本类药物发生协同作用生协同作用③③巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶，可使巴比妥类、苯妥英钠诱导肝药酶，可使本类药物作用减弱本类药物作用减弱④④ 西咪替丁等因抑制肝药酶使本类药物作西咪替丁等因抑制肝药酶使本类药物作用加强        【药物相互作用】【药物相互作用】枸橼酸钠枸橼酸钠机制机制   n n枸橼酸根离子与血中枸橼酸根离子与血中CaCa2+2+形成难解离的可形成难解离的可溶性络合物溶性络合物n n血中血中CaCa2+2+减少减少n n凝血过程受阻凝血过程受阻作用特点作用特点体外抗凝体外抗凝用途用途 体外血液保存体外血液保存不良反应不良反应n n  大量输血导致血大量输血导致血Ca2+降低，导致手足降低，导致手足     抽搐，心功能不全，血压下降抽搐，心功能不全，血压下降n n   新生儿及幼儿易发生新生儿及幼儿易发生环氧化酶环氧化酶TXA2合成酶合成酶PG过氧化物过氧化物TXA2ATP                                     cAMP5’-AMP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶磷酸二酯酶磷酸二酯酶双嘧达莫双嘧达莫（－）（－）（－）（－）花生四烯酸花生四烯酸二、二、  抗血小板药抗血小板药ADP强效血小板抑制剂；效血小板抑制剂；能抑制二磷酸腺苷能抑制二磷酸腺苷(ADP)、、花生四烯酸花生四烯酸(AA)、、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。

的血小板聚集                  噻氯匹定噻氯匹定双嘧达莫（潘生丁）双嘧达莫（潘生丁）药理作用药理作用       抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集抑制血小板聚集   磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药       机制：机制：机制：机制：    1.     1. 增加血小板内增加血小板内增加血小板内增加血小板内cAMPcAMP浓度浓度浓度浓度    2.     2. 增加增加增加增加PGIPGI2 2活性活性活性活性    3.     3. 抑制腺苷再摄取抑制腺苷再摄取抑制腺苷再摄取抑制腺苷再摄取    4.     4. 轻度抑制血小板环氧化酶轻度抑制血小板环氧化酶轻度抑制血小板环氧化酶轻度抑制血小板环氧化酶cAMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶5’-AMP(－－)双双嘧嘧达达莫莫溶栓药溶栓药             •也称纤维蛋白溶解药也称纤维蛋白溶解药•治疗急性血栓栓塞性疾病治疗急性血栓栓塞性疾病•对形成已久并已机化的血栓难已发挥作用对形成已久并已机化的血栓难已发挥作用 纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原降解产物降解产物激活物激活物抑制物抑制物纤维蛋白溶解药纤维蛋白溶解药链链 激激 酶酶  药理作用药理作用     溶栓溶栓       间接激活纤溶酶间接激活纤溶酶   链激酶链激酶 ＋＋ 纤溶酶原纤溶酶原                          链激酶－纤溶酶原复合物链激酶－纤溶酶原复合物链激酶－纤溶酶复合物链激酶－纤溶酶复合物构象改变而自身催化构象改变而自身催化             纤溶酶纤溶酶（＋）（＋）纤维蛋白纤维蛋白                                                 溶解产物溶解产物（＋）（＋）                             体内过程体内过程    给药途径给药途径      静脉给药静脉给药     t1/2                  23min                             临床应用临床应用血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病  急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血急性心肌梗死、静脉血栓形成、肺栓塞、动脉血栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等栓栓塞、透析通道栓塞、人工瓣膜栓塞等首次剂量宜大首次剂量宜大早期给药血栓形成不超过早期给药血栓形成不超过6h疗效最佳疗效最佳不良反应不良反应        1. 出血出血       严重出血可注射对羧基苄胺对抗严重出血可注射对羧基苄胺对抗   2. 过敏反应过敏反应 活动性出血、严重高血压、急慢性肾功能不全活动性出血、严重高血压、急慢性肾功能不全患者禁用患者禁用尿尿 激激 酶酶（（UK）） 药理作用药理作用 溶栓溶栓 直接激活纤溶酶原直接激活纤溶酶原 纤溶酶原纤溶酶原                                                                                         纤溶酶纤溶酶尿激酶尿激酶（＋）（＋）               凝块表面纤维蛋白或凝块表面纤维蛋白或                                           裂解产物裂解产物               血液中的纤维蛋白原血液中的纤维蛋白原体内过程体内过程    给药途径给药途径          静脉给药静脉给药     t1/2                    16min临床应用临床应用   血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病   仅用于仅用于SK过敏或耐药者过敏或耐药者                                   （（价格昂贵）价格昂贵）不良反应不良反应    出血但较链激酶轻，出血但较链激酶轻，无无过敏反应过敏反应组织型纤溶酶原激活药组织型纤溶酶原激活药药理作用药理作用      溶解血栓溶解血栓  选择性纤维蛋白溶栓药选择性纤维蛋白溶栓药      对血液中纤溶酶原作用弱．对血液中纤溶酶原作用弱．      对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强对与纤维蛋白结合的纤溶酶原作用则强     体内过程体内过程    给药途径给药途径                          静脉给药静脉给药    t1/2                                    5-10min临床应用临床应用     血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）血栓栓塞性疾病（越早治疗效果越好）血容量扩充剂血容量扩充剂基本要求基本要求n n能维持血液胶体渗透压能维持血液胶体渗透压n n排泄较慢排泄较慢n n无毒无毒n n无抗原性无抗原性右旋糖酐右旋糖酐n n中分子量（平均分子量为中分子量（平均分子量为70 000））n n低分子量（平均分子量为低分子量（平均分子量为40 000））n n小分子量（平均分子量为小分子量（平均分子量为10 000））n n分别称右旋糖酐分别称右旋糖酐70               右旋糖酐右旋糖酐40               右旋糖酐右旋糖酐10【药理作用】药理作用】n n扩充血容量，维持血压扩充血容量，维持血压n n防止血栓形成和改善微循环防止血栓形成和改善微循环   低分子和小分子低分子和小分子右旋糖酐能抑制血小板右旋糖酐能抑制血小板和红细胞聚集，并对凝血因子和红细胞聚集，并对凝血因子Ⅱ有抑制作有抑制作用用n n渗透性利尿渗透性利尿【体内过程】体内过程】n n右旋糖酐右旋糖酐70作用维持作用维持12小时。

小时n n右旋糖酐右旋糖酐10则仅维持则仅维持3小时临床应用】【临床应用】1 1、低血容量休克、低血容量休克、低血容量休克、低血容量休克，包括急性失血、创伤和烧伤性，包括急性失血、创伤和烧伤性，包括急性失血、创伤和烧伤性，包括急性失血、创伤和烧伤性休克          低分子右旋糖酐由于能改善微循环，抗休克效低分子右旋糖酐由于能改善微循环，抗休克效低分子右旋糖酐由于能改善微循环，抗休克效低分子右旋糖酐由于能改善微循环，抗休克效          应更好应更好应更好应更好2 2、血栓形成性疾病血栓形成性疾病血栓形成性疾病血栓形成性疾病        低、小分子右旋糖酐用于低、小分子右旋糖酐用于低、小分子右旋糖酐用于低、小分子右旋糖酐用于DICDIC、、、、脑血栓形成、心脑血栓形成、心脑血栓形成、心脑血栓形成、心肌梗塞、心绞痛、血管闭塞性脉管炎等肌梗塞、心绞痛、血管闭塞性脉管炎等肌梗塞、心绞痛、血管闭塞性脉管炎等肌梗塞、心绞痛、血管闭塞性脉管炎等。