上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则,概 述,上消化道:,食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道,主要临床表现：,呕血和便血，或仅有便血,上消化道大出血：,一次失血量总血量的20%（约8001200ml,以上），并引起休克的症状和体征,上消化道出血常见病因,胃、十二指肠溃疡：,占4050%，3/4是十二指肠溃疡,溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯,溃疡基底血管被侵蚀破裂出血,两种特殊情况：药物性溃疡和吻合口溃疡,门静脉高压症：,占20%；曲张静脉致使粘膜变薄，易,被粗糙食物损伤及胃酸的侵蚀，且出血不易止住,应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：,占20%；,休克、严重感染、严重烧伤、严重脑外伤或大手,术 致胃粘膜血运障碍,胃癌：,癌组织缺血性坏死,肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤：,胆道出血,临床分析（概括）,大出血、休克须立即抢救,病史,体征,实验室检查,特殊辅助检查,临床分析(一),出血方式及血的颜色取决于出血的,速度,和,出血量,的多少，出血的,部位,高低是比较次要,出血量,呕血单纯便血,大便次数增多而黑粪稀薄者大便次数正常黑粪尚成形者,有呕血多有便血-有便血可无呕血,部位,食管或胃底曲张静脉破裂:,急、猛、量大（5001000,ml,以上），可休克。

表现呕血，单纯便血少，可反复,溃疡、糜烂性胃炎、胃癌或十二指肠球部：,急、量不大,（500ml），休克少表现呕血为主，也可便血为主,保守治疗多可止血，可再出血,胆道：,量少（200300,ml），少休克，便血为主,保守治疗可暂停，周期性复发，间隔期为12周,临床分析（二）,病 史,胃、十二指肠溃疡：,多有上腹部疼痛史、抗酸解痉药物有效，或 钡餐曾证实有溃疡征象；吻合口溃疡者有胃部分切除史,门静脉高压：,有肝炎或血吸虫病病史，曾钡餐示食管静脉曲张,胆道出血：,多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱,注意：有些病人出血前无任何自觉症状,临床分析（三）,体 征,食管胃底静脉破裂：,蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲、肝脾大、腹水、巩膜黄染,注意：出血后脾脏会缩小,胆道出血,：,右上腹多有压痛，甚至可扪及肿大的胆囊,伴有寒战高热、并出现黄疸,临床分析（四）,实验室检查,血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容,肝功能,血氨,凝血功能检查,临床分析（五）,特殊辅助检查,三腔二囊管：,充气压迫后无出血-食管或胃底静脉破裂仍有出血-门静脉高压性胃病或胃十二指肠溃疡出血,X线钡餐检查：,急性出血期禁作、检查时禁手法按压,纤维内窥镜检查：,明确部位和性质、止血,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影：,有条件作为首选，但至少0.5ml/min,的含造影剂血量自血管裂口溢出，同时可止血,99m,Tc标记红细胞的腹部,-闪烁扫描：,可发现出血（出血量5,ml）部位的放射性浓集区，扫描后1小时内获得结果,B超、CT检查：,肝胆、胰腺结石、脓肿或肿瘤的病变,MRCP：,门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变,初步处理,开放静脉通道,滴注平衡盐或乳酸钠溶液,血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查,监测,BP、P(1530min一次)及观察周围循环情况,记尿量,有条件作中心静脉压测定,止血药物的使用：维生素K1、纤维蛋白原、血管加压素、特利加压素,病因处理,胃、十二指肠溃疡大出血：,30岁以下，保守治疗。

50岁以上，不,易自止，一般早期手术-胃部分切除,食管胃底静脉破裂出血：,肝功能差：三腔二囊管、纤维内镜下注射硬化剂或套扎止血、,TIPS,肝功能好：手术止血、防止再出血、肝性脑病,方法：贲门周围血管离断术,应激性溃疡或急性糜烂性胃炎：,静脉注射组胺,H,2,受体拮抗剂或质,子泵阻滞剂、生长抑素,胃癌：,尽早手术,胆道出血：,量不大：抗感染和止血药,反复大量：超选择性肝动脉造影，明确性质、同时栓塞,出血不止：手术治疗,剖腹探查顺序,上腹部正中切口或经右腹直肌切口,先探查胃和十二指肠,有无肝硬化和脾肿大、注意胆囊和胆总管,切开胃结肠韧带，探查胃十二指肠球部后壁,提起横结肠及其系膜,检查空肠上段,病例分析一：王某 男 30 岁 司机,黑便3天,患者3天来发现大便次数稍增多，34次/天，大便稀溏，呈柏油样黑便，每次约3050ml，乏力、心慌、上腹部不适、有时恶心、未呕吐,近3月来患者常常夜间和饥饿时感剑突下偏右疼痛，向右背放射，最近未服用药物PE:P:90bpm BP:110/80mmHg 神志清楚、精神尚可，贫血貌不明显，心律齐，腹部软，上腹部轻压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音亢进。

胃镜检查示：十二指肠球部溃疡,诊断:十二指肠球部溃疡,处理：正规内科治疗,病例分析二：陈某某 男 55岁 农民,呕血伴头晕乏力心慌1小时,患者一小时前进食后突感上腹部不适，恶心、呕吐，呕吐物为为内容物及鲜红色血液，血液约1000毫升，伴有头晕、乏力、心慌，无便血有慢性乙型肝炎病史20余年PE:P:110bpm BP:80/60mmHg 神志清楚、精神萎靡、贫血貌查体合作心律齐，两肺呼吸音清晰，腹部稍膨隆，肝脏肋下未及，脾脏肋下5厘米，质中，无明显压痛移动性浊音（+），肠鸣音稍亢进IMP:食管胃底曲张静脉破裂出血？,处理：开放静脉通道,抗休克治疗,病例三：许某某 男 65岁 工人,反复黑便2月伴消瘦纳差,患者两月来反复出现黑色大便，有时成形、有时稀溏大便每日13次两月来消瘦、乏力纳差PE:神志清楚、精神萎靡，贫血面容心律齐，两肺呼吸音清晰，腹平软，剑突下可及3.03.0厘米的肿块，质地硬，轻压痛左锁骨上淋巴结可及胃镜示：胃底溃疡型腺癌,IMP:胃癌,处理：住院手术治疗,。