多系统器官功能障碍1说课讲解.ppt

单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式1 1* *多器官功能障碍综合征（MODS） 中国医大一院重症医学科 在临床上，特别是在外科领域，随着时代的推移，威胁患者生命的主要问题也在演变 30年代，致命的主要问题是休克 40-50年代，为急性肾功能衰竭(ARF) 60年代，是成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 70年代，逐渐提出多系统器官衰竭（Multiple organ failure,MOF）的概念，并制定了相应的诊断标准，在80年代和90年代初，这一名称得到了广泛地采用2 2 MODS的研究历历史分为为三个主要阶阶段70年代中期到80年代中期： “多系统统器官衰竭”（MSOF）或多器官衰竭（MOF）来表达MODS，并归归咎于未能控制的严严重感染器官衰竭相伴随的全身炎症反应应的名称脓脓毒症（sepsis） “败败血症”(septicemia)、“菌血症”(bacteremia)l 控制和治疗疗感染是这这个时时期治疗疗的根本措施但这种这种 以严严重感染为为全身炎症和MODS发发病基础础的观观点却受到随后一系列现现象的质质疑：3 32 80年代中期至90年代中期： 多种种和大量的促炎细细胞参与全身炎症反应应和MODS的发发生和发发展，而感染只是通过细过细 菌内毒素刺激这这些细细胞素产产生间间接发发挥挥作用。

5 590年代后期 凝血功能紊乱在脓脓毒症和MODS病因学中的作用有了更深刻的认识认识DIC视视作与免疫功能紊乱具有同等的重要性死于脓脓毒症和MODS的尸检资检资 料显显示其中、小血管内往往有与纤维纤维 蛋白沉积积有关关的缺血和坏死；实验实验 和临临床研究证证明抗凝剂剂可以改善脓脓毒症和MODS的预预后6 6概 念 外科大手术、严重创伤、感染、休克、大面积烧伤等病人除直接病因伤害和局部损害外，还可序贯出现2个或2个以上器官系统功能损害、功能障碍或不全，甚至功能衰竭这种情况被称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome , MODS）7 7MODS 死亡率30%-100%，Sepsis+MODS 达80%-90% 占ICU中死亡率50%以上 每个美国患者的治疗费用近150,000美元 近50%患者发生感染 胰腺炎 外伤 烧伤 血管疾病 心力衰竭 其它 8 8MODS可累及到的器官或系统 循环系统循环衰竭（休克） 肾脏急性肾衰竭 呼吸系统急性呼吸衰竭、ARDS 肝脏急性肝功衰竭 血液系统血液功能衰竭、DIC 胃肠道胃肠道功能衰竭（应激性溃疡、无结石性胆囊炎、中毒性肠麻痹等） 神经系统神经系统功能衰竭 免疫系统免疫功能衰竭 代谢 代谢功能衰竭（应激性高血糖、急性肾上腺皮质功能不全等）9 9MODS的流行病学 患病率：美国14%，协和 医院32.1% 衰竭器官：协和医院调查： 呼吸（81.7%）、 循环（81.4%）、 中枢神经系统（55.5%）、 胃肠道（39.8%）、 肾脏（38.4%）、 肝脏（17.9%）、 血液系统（11.2%）。

器官功能障碍术术后天数/d全身性感染呼吸衰竭肝脏脏功能衰竭胃肠肠道功能衰竭肾脏肾脏 功能衰竭2.62.35.79.911.6n n器官衰竭顺序：外科急诊手术器官衰竭顺序：外科急诊手术 后并发感染后并发感染1010MODS病死原因衰竭系统统或器官病死构成比（%）循环环功能衰竭中枢神经经系统统功能衰竭心功能衰竭呼吸功能衰竭血液系统统衰竭肾肾衰竭肝功能衰竭43.118.017.410.86.03.01.81111发病基础1 创伤、烧伤或大手术等致组织损伤严重或失血、失液成分多； 2 各部位感染性病变造成严重脓毒症； 3 各种原因的休克，或心跳呼吸骤停经复苏后； 4 各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤； 5 其他，如重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、全身冻伤复温后等1212病人原有某种疾病，遭受上列急性损害后更易发生MODS（1）慢性器官病变如冠心病、肝硬化、慢性 肾病等；（2）免疫功能低下如糖尿病、用免疫抑制剂 （皮质激素、抗癌剂等）、营养不良等 此外，输血、输液、用药或呼吸机应用等的失宜，也是MODS的诱因1313MODS特点 MODS往往是由较严重的病损所触发 致病因素不是导致器官损伤的直接原因 演变过程呈序贯性和渐进性加重为特点 从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上 有一定的间隔1414单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式1515* * 发病机制Infectious CausesNoninfectious CausesBody DefenseAnti-inflammatory ResponsePro-inflammatory Response1616促炎反应抗炎反应内环境稳定(homeostasis)1717促炎反应抗炎反应 全身炎症反应综合征1818全身性炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome， SIRS） SIRS的概念是在1991年8月美国肺病医生学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）举行会议上正式提出的。

SIRS是各种损伤引起机体对多种细胞因子和炎症介质产生的全身广泛性炎症反应的一种临床过程 1919原 因： 感染性： 脓毒血症（Sepsis） 非感染性：多发性创伤 休克 急性胰腺炎 烧伤 组织缺血和再灌注损伤2020SIRS的临床特征主要为：1.过度的或未受控制的炎症反应 表现为各种致病因子引起体内多种炎症介质的过度释放，并导致局部和全身的炎症反应2. 高动力循环状态 表现为心输出量增加和外周阻力增高3. 持续高代谢状态 表现为通气量与耗氧量增加，血糖和血乳 酸升高，蛋白分解加速4. 高凝状态2121SIRS的诊断： 1 . 体温 38 C 或 90 次/ 分 3 . 呼吸 20 次 / 分 或过度通气PaCO2 12 109/ L 或2.5L/(min.m2) 在血液动力学监测下（如CVP、PCWP），进行血容量的补充，使PCWP保持在15-18mmHg，MAP达60-80mmHg，SvO265-70%,必要时可用正性肌力药物和血管扩张药来予以支持 5353(2). 机械性通气（呼吸机）的支持： 目的：保持机体稳态平衡，充分供氧和CO2排出，避免 扩大肺损伤和影响肺组织的修复 应注意： 避免氧毒性，FiO260%，提高平均气道压； 恢复肺泡的稳定，逐步提高PEEP（20分，死亡率为为100%。

6969Marshall MODS严重程度评分法 器官 系统统 评评分 0 1 2 3 4呼吸(PaO2/FiO2) 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 75肾肾(血肌酐酐umol/L) 100 101 - 200 201 350 351 - 500 500肝(胆红红素umol/L) 20 21 - 60 61 - 120 121 - 240 240心血管(PAR) 10.010.1 - 1515.1 20.020.1 30.0 30 血液(血小板109/L) 120 80 - 120 51 - 80 21 - 50 20 神经经系统统( GCS ) 15 13 - 14 10 - 12 7 - 9 67070衰竭器官数量死亡率115%30%245% 55%2(其中有肺或肾)80%3(重要器官) 7天几乎100%死亡率与衰竭器官数目的关系 7171ICU研究中的成功结果纠正缺乏? 低剂量激素在感染中的应用 Annane et al JAMA 2002恢复最佳的凝结能力? 感染时活化蛋白C Bernard et al NEJM 2001恢复最佳循环状态? 感染时早期治疗目标 Rivers et al NEJM 2001恢复最佳物质运输? 胰岛素和严格血糖控制 Van den Berghe et al NEJM 20017272 7373 指标标 血液透析 腹膜透析 CRRT血流动动力学的稳稳定性 + +水的清除 + + +代谢谢性酸中毒的纠纠正 + + +肠肠内和肠肠外营营养支持 +溶质质清除率 小分子（Mr500） + +血管通路的并发发症 + +对对抗凝的要求 + +复杂杂性 + + +CRRT与血液透析、腹膜透析的比较7474。